范文范本是對某一類作品中的精華和亮點進行提煉和總結的一種文本形式，它可以幫助我們更好地理解和掌握相關的寫作技巧和方法。接下來，我們將通過一些實例來詳細介紹如何寫一篇優秀的總結。

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇一

1、公司安全在生產廠長領導下，負責生產公司的安全技術工作，貫徹上級安全生產的指示和規定，并檢查督促執行。在業務上接受上級安全監察部門的指導，有權直接向上級安全技術監察部門匯報工作，并對班組安全員進行業務指導。

2、負責或參與制訂、修訂公司有關安全生產管理制度和安全技術操作規程，并檢查執行情況。

3、負責編制公司安全技術措施計劃和隱患整改方案，及時上報公司和檢查落實。

4、協助公司領導做好職工的安全思想、安全技術教育與考核工作，負責新入廠人員的一級安全教育，督促檢查車間、班組（崗位）的二、三級安全教育。

5、負責安排并檢查班組安全活動，經常組織反事故演習。

6、參加公司新建。改建、擴建工作的設計審查、竣工驗收和設備改造、工藝條件變動方案的審查，使之符合職業安全衛生技術要求，落實裝置檢修停工、開工的安全措施。

7、負責公司安全設備、滅火器材、防護器材和急救器具的管理；掌握車間工作環境情況，提出改進意見和建議。

8、每天要深人現場檢查，及時發現隱患，制止違章作業。在緊急情況下對不聽勸阻者，可停止其工作，并立即報請領導處理。檢查落實動火安全措施，確保動火安全。

9、參加公司各類事故的調查處理，做好統計分析，按時上報。10、健全完善安全管理基礎資料，做到齊全、實用、規格化。

xxx。

20xx年xx月xx日。

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇二

為加強公司安全生產管理，落實安全生產責任制，努力形成全員、全方位綜合管理安全保證體系，保障自己和他人的人身安全、以及公司財產的安全，本人自愿承諾遵守并認真履行下列條款內容：

1、認真貫徹國家、公司有關安全生產勞動保護方面的方針、政策、法規和公司安全生產管理的各項規章制度，做好安全教育宣傳工作。

2、深入掌握車輛安全動態，做到勤抓、細抓、嚴抓，發現不安全的隱患及時制止，并向有關人員發出隱患通知書，提出整改意見，經常檢查安全防范設施，督促駕駛員、押運員牢固樹立服務保障意識、安全第一意識。

3、堅持“安全第一，預防為主”的方針，嚴格執行有關安全方面的方針、政策、法律、法規和上級主管部門頒發的安全規程、規章制度，實行gps24小時輪流監控制度。

4、對制定的安全工作計劃、兩措計劃、培訓計劃和安全工作目標，嚴格執行，確保各項安全工作落到實處。

5、嚴格落實“兩票”、“三制”以及標準化作業要求。協助經理定期召開安全工作例會，分析安全形勢，研究安全工作，制定改進安全管理的辦法，嚴格執行安全考核。

6、積極抓好各項安全工作，按照“四不放過”原則，參與事故調查，并做好事故調查、統計和上報工作。

7、積極協助安全經理組織季節性安全檢查，對檢查中發現的問題與事故隱患，要及時提出整改意見，并做好記錄。

8、大力加強駕駛、押運人員的安全培訓、安全規程學習等工作，全面提高人員的安全防范意識。

以上安全職責必須認真履行，一般交通事故降到最低限度，安全思想指標杜絕重、特大事故發生。

承諾人：

___年____月___日。

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇三

為確保部門/礦點在生產經營過程中實現“三無”（即個人無違章、崗位無隱患、部門/礦點無事故），追求生產、經營安全零事故，本人自愿承諾做到如下：

（一）協助部門負責人督促、檢查、幫助、指導各項安全管理工作，并在職責范圍內承擔安全生產相應監督管理責任。

（二）認真督促各部門執行有關法律、法規以及公司安全生產的規章制度、安全操作規程，并督促、檢查執行情況；接受政府部門和公司領導的業務指導。

（三）負責組織新入職人員、復工人員和轉崗人員的安全教育培訓工作，并做好安全管理建檔和上報工作。

（四）協助部門負責人組織制定和修改完善本單位安全管理規章制度和安全技術措施，崗位安全規程和其它安全規章制度；安全目標和考核指標及考核辦法，經部門負責人報公司領導批準后實施。

（五）每周不少于兩次到各部門檢查作業人員（外協人員、機械）執行安全生產規章制度的情況，制止和糾正違章指揮和違章作業；負責排查本公司各部門事故隱患，對危及人身安全、財產安全的重大隱患，有權停止生產，并制定臨時安全措施，同時立即上報；加強對作業現場安全設施、安全標志、安全用電、安全通道、危險點、危害點、事故易發點的檢查，使之處于良好狀態，在檢查中發現的問題和隱患及時督促有關人員進行整改，問題和隱患嚴重的應立即報告部門負責人，并做好各種記錄臺賬。

（七）積極參加本公司新建、改建、擴建、技改大修項目會審和驗收工作，在施工中督促、檢查安全技術要求的落實情況。

（八）依據相關規定和要求，督促勞動防護用品的發放和使用。

（九）認真準備各種安全培訓資料，每月組織不少于一次的安全培訓資料，按計劃完成培訓工作。

（十）參加事故或未遂事故的調查分析，提出防范措施，負責做好事故的統計、上報、建檔工作。

（十一）積極推進公司安全管理的各項基礎管理工作和安全標準化達標工作。

（十二）積極、主動完成部門及公司領導交給的各項安全工作任務。

（十三）嚴格遵守勞動紀律不脫崗、離崗、串崗、睡崗，不帶病上崗，不酒后上崗，不帶情緒上崗，上崗前不服用催眠藥物。

（十四）在工種和生活中團結互助，發生事故時，積極參與事故搶險救災、搶救傷員。

（十五）督促、檢查、指導各部門兼職安全員和外包單位專職安全員的各項安全管理工作。

（一）公司部門負責人具體對專職安全員的安全生產工作，每季度進行一次考評和依據生產經營實際情況不定期進行抽查，年終進行綜評。綜評成績分為：好、中、差，分別報分管領導和安全環保部備案。

對生產、經營安全管理年終綜評成績為好的、并且安全工作表現特別突出的部門及人員，公司安委會依據公司安全指標完成情況及各人安全責任的大小，按照《新希望化工投資有限公司安全管理辦法》中安全專項獎勵條款給予獎勵；對綜評成績為中的、在公司內部給予通報表揚。

（一）崗位職責范圍內發生傷亡和財產損失安全責任事故造成的直接經濟損失金額，達到《新希望化工投資有限公司安全管理辦法》中安全專項處罰下限，按照《新希望化工投資有限公司安全管理辦法》中安全專項處罰條款進行處罰。

（二）崗位職責范圍內發生的安全責任事故造成的直接經濟損失金額，達不到《新希望化工投資有限公司安全管理辦法》中安全專項處罰下限、并超過公司安全控制指標的，按照公司《安全獎懲制度》進行處罰。

（三）崗位職責范圍內發生控制指標內事故、事件，事發部門按照“四不放過”原則提出處理意見，報公司安委會審核、批準執行，安全環保部進行備案。

（四）崗位職責范圍內發生隱瞞事故不報、不論事故大小，一次處100元以上500元以下罰款。

（五）對年終綜評成績為差的給予通報批評，并向直接領導做出書面檢查。

（六）以上條款被處罰一條或崗位職責范圍內安全工作失誤被媒體曝光的，一律取消年終評優資格。

20xx年1月1日至20xx年12月31日。

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇四

為加強公司安全生產管理，落實安全生產責任制，努力形成全員、全方位綜合管理安全保證體系，保障自己和他人的人身安全、以及公司財產的安全，本人自愿承諾遵守并認真履行下列條款內容：

1、認真貫徹國家、公司有關安全生產勞動保護方面的方針、政策、法規和公司安全生產管理的各項規章制度，做好安全教育宣傳工作。

2、深入掌握車輛安全動態，做到勤抓、細抓、嚴抓，發現不安全的隱患及時制止，并向有關人員發出隱患通知書，提出整改意見，經常檢查安全防范設施，督促駕駛員、押運員牢固樹立服務保障意識、安全第一意識。

3、堅持“安全第一，預防為主”的方針，嚴格執行有關安全方面的方針、政策、法律、法規和上級主管部門頒發的安全規程、規章制度，實行gps24小時輪流監控制度。

4、對制定的安全工作計劃、兩措計劃、培訓計劃和安全工作目標，嚴格執行，確保各項安全工作落到實處。

5、嚴格落實“兩票”、“三制”以及標準化作業要求。協助經理定期召開安全工作例會，分析安全形勢，研究安全工作，制定改進安全管理的辦法，嚴格執行安全考核。

6、積極抓好各項安全工作，按照“四不放過”原則，參與事故調查，并做好事故調查、統計和上報工作。

7、積極協助安全經理組織季節性安全檢查，對檢查中發現的問題與事故隱患，要及時提出整改意見，并做好記錄。

8、大力加強駕駛、押運人員的安全培訓、安全規程學習等工作，全面提高人員的安全防范意識。

以上安全職責必須認真履行，一般交通事故降到最低限度，安全思想指標杜絕重、特大事故發生。

承諾人：

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇五

1.貫徹執行黨的路線、方針、政策，始終與公司黨組的要求保持一致。講黨性、講大局、講原則，加強黨性修養，不斷開闊眼界、開闊思路、開闊胸襟，增強服務意識，樹立模范形象，牢記黨員宗旨，樂于奉獻，愛崗敬業、求真務實。

2.努力學習，刻苦鉆研，不斷優化知識結構，拓寬知識范圍，提高業務知識和理論修養，堅持平均每天讀書學習時間不少于一小時，做到學以致用。

3.積極組織開展本質安全型企業創建工作，通過本質安全企業創建工作的開展，提高安全生產管理水平，為全年各項經營目標的完成奠定基礎。

4.把“三講一落實”活動作為養成現場工作過程管理的思維定式和行為習慣的載體，落實在現場、落實在崗位，持續推進，持之以恒。

5.堅持“五確認、一兌現”的管理方法，做好“四排，四耗”指標的管理工作，確保年度目標的完成。

6.認真遵守廉潔從業規定，堅持一要干凈，二要干事，自覺管好身邊人和家屬，對工程合同、設備采購等經營活動，堅持陽光作業。

以上承諾誠請系統廣大黨員、廣大員工監督。

承諾人：

日期：20xx年xx月xx日

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇六

為了全面落實“一崗雙責”制度，進一步加強我公司對安全生產工作的領導，把上級安全主管部門和總公司對我公司下達的安全生產目標落到實處，在“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針指導下，我標本著對安全工作誰主管誰負責的原則，公司對分管各職能科室制定了以下責任目標：

1、人身傷亡事故控制目標：無重傷以上事故發生，死亡人數為零。

2、事故控制目標：不發生一次直接經濟損失5萬元以上的安全生產事故。

1、在項目經理領導下，管好分管區域內的安全管理工作。

2、嚴格遵守國家、省有關安全生產法律、法規和各項安全規章制度，堅持貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針及煤礦三大規程，切實落實各級人員安全生產責任制，確保全礦的安全生產。

3、履行總工程師安全生產管理職責，使安全生產管理做到標準、規范化。

4、加強單位技術員培訓工作，不斷提高單位技術員崗位技能水平。

5、組織相關技術人員制定事故應急救援演練方案，提高應急救援能力。

6、經常向項目經理匯報有關安全生產工作，完成項目經理交辦的其它各項工作。

7、在工作中，嚴格執行領導值跟班制度，切實解決生產中的各種困難和問題，保證安全生產正常運行。

8、履行公司規定的其它安全生產職責。

9、安全生產管理方面的績效，年末由主管經理統一進行評比，獎勵與處罰按照公司有關獎懲制度執行。

承諾人：

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇七

一是帶頭學習和貫徹落實有關安全生產的政策法規，不斷強化安全生產意識，始終堅持安全第一不動搖。

二是帶頭熟悉安全常識，掌握安全操作方法，當好安全宣傳員。

三是帶頭踐行安全指令，自覺按章行事，不胡亂決策、不野蠻指揮，不違規施工、不違章作業。

四是帶頭查隱患、排險情，及時消除和整改不安全因素，做到閉環管理。

五是帶頭搞好生產設備、防護器具、安全裝備和危爆物品的檢查維護工作，按規定正確使用防護用具和器械。

六是帶頭落實安全防范措施，保證自己經手的工作不發生責任事故，保證自己負責的區域不發生違章事件，不發生人身傷害事故，不發生非傷亡列級事故。

承諾人：

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇八

本人承諾在今后的工作中，嚴格落實公司及項目部安全生產管理方針。

我是一名安全員，我干這行、愛這行、鉆這行，安全管理離不開日常的工作，往往在日常工作中才能體現出自己工作作風。只有對自己的工作標準定高、嚴格要求自己、敢于創新，努力在平凡的崗位上爭創一流工作業績，對發現的每一次違章，每一次違紀，每一次疏忽，每一次的不規范都要嚴正指出，并堅決制止。如果說軍人要堅守戰場，那么我所堅守的就是施工現場。

二、崗位責任落實情況：

1.作為一名安全員必須對本項目安全生產狀況、工作環境、危險因素等做到了如指掌心中有數。

2.負責對新進場的工人進行安全教育。

3.定期組織項目部八大員進行安全檢查，確保安全管理體系有效運行。

4.堅持做好日查、周查工作，并做好檢查記錄，發現安全隱患及糾正。

5.對特種作業人員的上崗證書進行嚴格審查，利用網絡核實真偽。

6.制止違章指揮，糾正違章作業。

7.落實公司的安全管理制度和安全文件的傳達，及安全措施的落實。

8.對勞務隊購買的安全防護用品進行嚴格把關和驗收。

9.認真對待公司內審及外審工作，不影響公司安全體系的正常運行。

10.對公司專職安全檢查提出的問題，及時整改落實。

11.在日常工作中嚴格執行公司的相關規定。

結束語：

安全第一是人們通過長期大量的生產實踐，

總結。

了無數次生命和血的教訓所換來的。沒有安全的保證就沒有生產，沒有安全就不能保障公司的發展。因此我作為一名安全員必須確確實實，落實好自己的崗位職責。

豐房第五項目部安全員：凌憲穩。

2011-8-18。

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇九

為保障公司安全管理制度和措施得到認真貫徹和落實，確保公司安全管理工作目標的實現，按照《###集團有限公司安全承諾書》的'要求，堅持“安全第一，預防為主、綜合治理”的方針，堅持“以人為本”和“誰主管、誰負責”的原則，各部門負責人與公司總經理簽訂此承諾書，并鄭重承諾履行以下安全職責：

一、部門負責人為本部門安全生產責任人和管理人，部門負責人要把安全生產工作列入工作議事日程，樹立常抓不懈的思想，教育引導本部門人員在生產生活中嚴格執行各項安全管理規章制度，教育員工遵章、遵紀、守法，糾正違法、違章違紀和各類不安全行為，加強防范措施的落實，適時開展安全知識、安全防范技能的培訓學習，落實安全崗位責任制，做到工作細化，責任明確，警鐘長鳴。

二、加強本部門人員在機器設備操作、用火、用電中的安全規范化操作管理；嚴禁在所管轄區內燃燒垃圾，對易燃、易爆等危險品的使用、儲備、運輸、銷毀要實行嚴格的消防安全管理。

三、加強本部門區域內環保設施、安全設施及消防器材的維護保養和清潔，確保其完好有效，并熟知其位置、功能和使用方法；嚴禁酒后駕車、超速行駛，避免疲勞駕車；加強本部人員的安全生產知識培訓，提升安全意識，提升安全防范能力，杜絕人為事故，定期對疏散通道和安全出口進行檢查，確保暢通。

四、應指定一人為安全生產聯絡員，配合專職安全員搞好日常安全生產監督檢查工作，定期組織防火安全檢查，建立火災隱患登記整改記錄，及時消除火災隱患，發現重大問題及時報告。明確部門環境、職業健康安全關鍵控制點和重要部位，并著重加以控制。積極配合和支持公司安全檢查、督促、指導、整改等工作。

五、發生安全案件、事故時，應立即實施應急預案和應急疏散，務必做到及時報案，在積極組織搶救人員、財產、滅火、防止損失擴大的同時要注意保護現場，并協助相關部門調查事故原因及事故責任。

六、認真執行保密規定，確保本部門不發生失密、泄密事件；在授權范圍內行使職權，不得越權，杜絕危害公司經濟利益和有損公司信譽行為的發生。

七、各部門負責人必須與本部門員工簽訂安全承諾書，明確每個崗位在安全方面的職責。專職安全員依據簽訂的承諾書，對此項工作進行定期或不定期的監督檢查，存在安全隱患和不符合安全管理要求的部門應及時整改。

八、各部門每月3日前向綜合辦上報上月安全事故月報表，每年7月1日前上報半年安全工作總結，次年1月3日前上報上年度全年安全工作總結。

九、本承諾書一式兩份，一份由綜合辦保管，一份由承諾人自行保管。此責任書將持續到下一次簽訂責任書之日止。

單位負責人：生產車間負責人：

xx公司。

20xx年xx月xx日。

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇十

為切實提高教師的職業道德素養，規范自身行為，樹立人民教師的良好形象，減輕學生過重的課業負擔，維護學校正常的教學秩序，本人向學校、學生家長和社會鄭重承諾：

一、自覺遵守《中小學教師職業道德規范》和《山東省對違規從事普通中小學辦學行為責任追究辦法》（即山東省人民政府第255號令），嚴格執行教育局關于在職教師不得進行有償補課的文件精神。

二、不從事任何形式的有償補課活動。

三、不強制、暗示、介紹學生參加有償補課。

四、不在社會上的各種培訓、輔導機構中兼課。

五、關愛每個學生，無償為學生釋疑解惑，盡心盡力幫助學困生，讓每個學生都得到健康成長、全面發展。

本人將自覺履行以上承諾，請學校和社會監督，如因參與有償補課被查處，本人自覺接受組織的處理。

承諾人簽字：xxx。

20xx年9月。

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇十一

（醫療器械經營企業）。

食品藥品監督管理局：

本人受聘擔任企業醫療器械質量管理人員，為規范自身執業行為，向你局鄭重承諾以下內容：

一、本人承諾所提供的身份證明、學歷證明、職稱證明、健康證明、勞動合同、個人簡歷和離職證明等資料均是真實合法有效的。

二、在企業營業時間內，保證在職、在崗、無掛職兼職行為。

三、因特殊情況不能在崗履職，擬辭職或不再續約時，自愿提前30日以上書面告知所在企業，并由該企業負責人簽署相關意見后向你局報告。

四、本人自覺遵守醫療器械監管相關的法律、法規、規章和制度，按規定履行好自己的崗位職責。按時參加食品藥品監管局組織的各項培訓，組織、參加企業內部的業務培訓，健全并連續做好企業醫療器械質量管理檔案。

五、如因本人不在職在崗，不履行職責，玩忽職守，導致企業違法違規經營的，本人愿意承擔相應的法律責任。

質量管理人員簽字：企業負責人簽字蓋章：

年月日年月日。

說明：

此承諾書一式兩份，一份企業留存備查，一份報淮安市食品藥品監管局備案。

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇十二

我了解有關保密法規制度，知悉應當承擔的保密義務和法律責任。在此莊重承諾：

一、自覺遵守國家保密法律法規和公司保密規章制度，嚴格做到:。

1.不在公共場所、私人交往中及家屬、子女、親友面前談論國家秘密和商業秘密;。

2.不在私人通信及公開發表的文章、著述中涉及國家秘密和商業秘密;。

3.不使用無保密保障的郵電、通信工具傳輸國家秘密和商業秘密;。

8.未經有關領導批準，不擅自對外提供作為內部事項管理的文件或信息;。

9.不在外事、社會活動中攜帶涉密文件、資料;10.因公或因私出境時，嚴格遵守保密法規和公司規定。

二、對本崗位工作中涉及的密件、密電在收發、登記、分辦、送批、傳閱、保存、歸檔的各個環節都嚴格遵守公司各項保密制度，不擅自擴大知悉范圍，確保國家秘密和商業秘密安全。

三、認真執行公司和部門重大事項上報制度。本人發生失泄密事件時，立即采取補救措施，同時將有關情況向部門領導匯報，決不隱瞞。發現他人違反保密規定、泄露國家和商業秘密時，立即予以制止，并及時向公司保密委員會辦公室報告。

四、自覺接受保密教育和保密監督、檢查，及時消除保密隱患，堵塞管理漏洞。

五、本《在崗人員保密承諾書》未盡事宜按國家有關法律法規和公司相關規定執行。

六、本承諾書一式三份，經雙方簽字后生效，執行期限自2012年1月1日至簽訂人調離本部門或本單位，簽訂《離崗人員保密承諾書》時。

負責人:。

文檔為doc格式。

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇十三

為進一步規范藥品經營企業執業藥師執業行為,今年10月以來,廣安市食品藥品監督管理局推行執業藥師在職在崗承諾書制度。

承諾書規定：承諾所提供的身份證明、學歷證明、執業資格證書、職稱證明、勞動合同、個人簡歷和離職證明等資料均是真實合法有效的;在企業營業時間內，保證在職、在崗、無掛職兼職行為;因特殊情況不能在崗履職，擬辭職或不再續約時，自愿提前30日以上書面告知所在企業，并由該企業負責人簽署相關意見后向市局報告。

涉及行政許可事項變更的，未經同意，不得擅自離開;自覺遵守藥品監管相關的法律、法規、規章和制度，按規定履行好自己的崗位職責;如因本人不在職在崗，不履行職責，玩忽職守，導致企業違法違規經營的，本人愿意承擔相應的.法律責任。

承諾書有執業藥師、企業法定代表人或負責人雙方簽字，共一式三份，企業、執業藥師、市食品藥品監管局各一份備查。

承諾人：

承諾時間：______年______月______日。

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇十四

你方所招標的三期d組團房地產開發項目幼兒園工程(項目名稱)apk090065-10sq(招標序號)工程，我方鄭重承諾:如我公司中標，我方項目經理張(姓名)在本項目施工期間每周不少于6天每天至少于8小時在工程現場。

如有違約，愿意承擔違約責任(項目經理本人每周不少于6天每天至少于8小時在本工程現場工作，且必須參加每周召開的例會(有事須請假)。

如發現項目經理未經發包人同意，違反上述規定，每發現一次罰款元。

投標申請人(蓋章):。

法定代表人或授權委托人(蓋章或簽字):。

日期:20xx年01月15日

安全員在崗承諾書（模板15篇）篇十五

根據《中華人民共和國安全生產法》，我作為一名門保人員，對本園的安全工作負全面責任。本人承諾：認真貫徹執行國家、省、市、區、鎮、園關于安全工作的法律、法規、政策和工作要求，積極落實安全工作主體責任，努力做好本園的安全工作，減少和杜絕安全事故的發生，并鄭重承諾：

1、嚴格執行本園各項安全工作制度和門禁制度。

2、確保全園師生的人生安全和財產安全，應始終提高警惕，增強安全意識，認真做好本職工作。

3、積極參加園組織的安全教育，明確崗位職責。

4、堅守崗位，不擅自離崗，上下崗之間要做好交接班手續，不準留空崗。

5、對來訪人員應做好登記，對外來人員或身份不明之人員，要求對方出示有效證件，并安要求經過相應登記后方準許進園，為將工作做的更加細致，離園時務必核對登記單，以確定來訪人員已經離園。凡推銷人員、閑雜人員一律不準進園，對形跡可疑之人應將其拒之門外。對未經同意強行闖入園之人員，應及時報告園領導（緊急情況下可撥打派出所電話或110報警），并及時跟隨該人員，阻止事態的擴大。

6、每天放學后、夜間、節假日應加強巡視，發現問題立即報告有關人員，事態嚴重的直至撥打110、119等緊急電話。在夜間、節假日期間開通紅外報警設施，并經常檢查設施的運轉情況，發現情況立即報告。

7、維護好上、放學期間校門口秩序，制止幼兒、家長在校內騎自行車，督促師生自行車、電瓶車有序、規范擺放。保持門衛室及周圍的清潔衛生。

8、做好報刊、信件及相關物件的收發工作。

承諾人（簽字并蓋章）：xxx。

20xx年xx月xx日。