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門診病歷書寫（實用16篇）篇一

一、中醫科應以繼承、發掘、整理、提高祖國醫學遺產為宗旨，積極搞好門診和病房工作。

二、中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助。

三、中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療*。根據理、法、方、*的原則，認真書寫中醫或中西醫結合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。

四、對于年老、經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青、壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗，積極開展中醫的科研工作。

五、承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。

六、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗*，對確有療效的要推廣應用。

七、積極弘揚中醫的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設專科門診方便群眾就醫。

八、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫師未見患者，一概不得開處方和抄方。

九、對于特殊的煎*方法及服*時間，醫師要向患者交代清楚，并在處方上注明。

十、中醫治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫隨診的患者，出院前三天經治醫師通知隨診醫師停開中*，以免造成浪費。

十一、在弘揚中醫特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫的成功經驗，不斷探索中西。

門診病歷書寫（實用16篇）篇二

在院領導的直接領導下，我們憑著“質量第一、病人第一”的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫療質量：我們根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，制定了《醫療質量控制方案》，修訂了《醫療質量檢查考核標準》，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。2005年住院病人數2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年新開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。

（四）門診部醫療質量：門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫療安全工作：今年五至七月，我院發生了幾起醫療糾紛，醫務科及時地進行了協調解決，使醫院的損失減小到最小的限度。隨后，醫務科針對醫院連續發生數起醫療糾紛的情況，認真進行了剖析，制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓，加強了醫務人員的業務技能的培訓，十月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。十一月底，我們還組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫療糾紛頻頻發生的勢頭。

（一）繼續醫學教育：

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院?？七M修學習，派出各類短期學習班近20人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。

2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學歷轉化教育。

4、舉辦學術培訓班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫基礎理論培訓班，有來自全縣各鄉鎮的60多位中醫醫生參加了培訓；11月下旬，我院又承辦了市級繼續醫學教育項目十堰市康復醫學會2005年年會暨學術交流大會，共有90余人參加會議。

（二）三基訓練和教學工作。

（三）科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創了我院科研工作的先河。

1、利用《鄖縣電視臺》和《鄖陽通訊》等新聞媒體擴大醫院的品牌宣傳，分別在《鄖陽電視臺》的《健康視線》、《鄖陽新聞》制做專題和新聞16期，并在《十堰電視臺》的《車城新聞》欄目發稿一篇，在《鄖陽通訊》中發稿30余篇，同時在《鄖陽新聞》中進行醫院形象廣告宣傳，使鄖縣中醫院的品牌深入人心。

2、開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區和門診向患者免費發放，結合電視媒體進行健康教育指導，受到廣大群眾的歡迎。

1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾義診共9次，配合縣衛生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發健康教育處方，深受群眾好評。

2、今年組織各企事業單位及人壽保險公司體檢約1144人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。

醫務科在2005年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。

門診病歷書寫（實用16篇）篇三

20xx，在院領導的直接領導下，我們憑著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫療質量：我們根據《醫療質量管理規定實施細則》，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。

（四）門診部醫療質量門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達86。2%，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫療安全工作：制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，十一月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，教育廣大醫務人員教你怎樣有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。

總之，醫務科在20xx年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。

門診病歷書寫（實用16篇）篇四

尊敬的領導：

您好！我是xxx。從20xx年3月進入中醫醫院工作至今已有四年，目前在中醫醫院南關分部門診藥房工作。

本人20xx年7月畢業于甘肅省中醫學校中西醫結合專業（中醫專業化方向）畢業后聘到蘭州德生堂藥店從事營業員，并于20xx年1月取得了《成都中醫藥大學中西醫結合專業大專畢業證》。

20xx年3月我進入xx縣中醫醫院東門分部，相繼在門診藥房、住院部藥房、煎藥室、門診藥房從事處方調配，發藥工作。于20xx年10月調入南關分部門診藥房工作至今，并于20xx年底取得了《中醫職業助理醫師資格證》。20xx年4月我參加并通過了醫院同工同酬考試。

在加入xx縣中醫醫院這四年的工作當中，本人尊敬領導，團結同事。工作當中吃苦耐勞，愛崗敬業，熱情對待病人，從未和病人發生口角；思想上力求上進，遵守各項規章制度，積極踐行群眾路線。

因本人是中西醫結合臨床專業，希望能夠在臨床工作實踐中，學習和提升專業知識技能，提高自己并更好地為患者服務。現申請調入中醫醫院臨床內科工作，望院領導批準為盼！

申請人：xxx。

20xx年4月29日星期二。

門診病歷書寫（實用16篇）篇五

1、科室應有一名副高以上醫生分工負責領導門診工作。

2、參門診工作的醫務人員，應在眼科門診部統一領導下進行工作，人員調換時，應與住院總及門診部共同商量。

3、門診醫護人員應按醫院要求派有一定經驗的醫師、護士擔任。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診。

5、科室主任醫師、副主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。

6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據情況轉相應*組門診。

7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。

8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷?？剖屹|控組應定期檢查門診病歷質量。

9、門診應及時與病房聯系，以便根據病床使用有計劃的收治病人。

10、加強檢查做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續，有計劃的安排病人就診。

12、門診應經常保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

13、門診醫師應采用療效可靠、經濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。

門診病歷書寫（實用16篇）篇六

一、名詞解釋（10分）。

1。病歷。

3。處方。

二、填空題（30分）。

1。病歷書寫應當（）、（）、（）、（）、（）。

2。病歷書寫應當使用（）和（）的醫學術語。

3。因搶救急危病人，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后（）小時內據實補記，并加以注明。

4。病歷書寫一律使用（）書寫日期和時光，采用（）小時制記錄。

5。首次病程記錄，由（）書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院（）小時內完成。

6。病歷摘要的資料包括（）、（）、（）、（）、（），必要時（）。邀請院外會診時，應（）。

7。處方分為（）、（）、（）、（）四類。

8。保存病歷的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。

三、選取題(20分)。

1。病歷書寫應當使用（）鋼筆書寫。

a藍黑墨水、碳素墨水；b黑墨水；c藍墨水；d紅墨水。

2。入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在病人入院后（）小時內完成。

a8；b12；c24；d36；

3。普通處方用紙顏色正確的是（）。

a黃色；b白色；c綠色；d紅色。

4處方量，普通用藥一般為（）日量，不得超過7日量。

a1b2c3d4。

四、簡答題（40分）。

1。疑難病歷討論是指什么，資料包括哪些？

2。簡述電子病歷的優缺點。

門診病歷書寫（實用16篇）篇七

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，()外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

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門診病歷書寫（實用16篇）篇八

門診病歷書寫（實用16篇）篇九

在護理部和科主任的領導下，產房全體工作人員的努力下，以病人為中心，提高醫療護理質量為核心，產房的工作取得了一定成績，順利通過_x醫院的驗收。在工作中力爭做到三好三滿意現總結如下：

一、工作成績。

20_年收治產婦_人，其中剖宮產_x例，順產_例，無痛分娩x例，新生兒_人，新生兒沐浴_人次，新生兒足篩查_例，聽力篩查_例，引產_例，搶救危重病人x例。

二、認真落實各項規章制度。

護理部重申了各級護理人員職責，明確了各類人員崗位責任制和護理工作制度堅持產婦和新生兒和用藥等的查對制度堅持床頭交接班制度。

三、加強醫德醫風建設。

繼續落實護士行為規范，在日常工作中落實護士文明用語掌握醫患溝通技巧，對新分配的護士進行崗前職業道德教育、規章制度、護士行為規范教育及護理基礎知識、?？浦R、護理技術操作考核，合格者方能上崗。

四、提高護理人員業務素質。

對在職人員進行三基培訓和產科的?？婆嘤?，每周學習一次并每月組織考試一次，平時不定期進行提問，在護理部組織的考試中產房工作人員多次取得好成績。嚴格實習生帶教。

五、加強了院內感染管理。

嚴格執行了院內管理領導小組制定的消毒隔離制度，產房每天紫外線消毒，并記錄，一次性用品及時毀形，集中處理，并定期檢查督促，每周對紫外線燈管用無水酒精進行除塵處理，并記錄，產房堅持消毒液拖地每日二次，每天用消毒液對墻壁臺面進行擦拭一次，無菌包內用化學指示劑，新生兒沐浴做到一人一盆一巾一消。

六、加強搶救物品和藥品的管理。

急救物品進行“五定”管理，儀器專人負責，定期保養，每天交接班人員檢查一次，做好記錄，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態。

七、存在問題。

個別護士素質不高，無菌觀念不強，實踐技能較差，產房護理人員不足上通宵夜班存在安全隱患，護士長參與排夜班存在部分管理不到位。

八、2021年產房工作計劃。

1、繼續嚴格認真執行各項規章制度。

2、繼續加強醫德醫風建設。

3、提高護理人員業務素質，加強新進護士的培養和實習生的帶教，必要時選派人員外出學習新技術新理念，如條件允許逐步開展無痛分娩。

4、加強了院內感染管理，和供應室協調好關系統一無菌包的管理。

5、繼續加強搶救物品和藥品的管理，保證搶救物品和儀器完好率100%。

門診病歷書寫（實用16篇）篇十

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

初診記錄。

xxxx年xx月xx8。

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。

醫師簽名：xxx。

復診記錄。

xxx年xx月xx日。

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理：

14d2.胃復安lomgtidx14d。

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx14d。

門診病歷書寫（實用16篇）篇十一

門診的病歷是醫務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規定呢?下面本站小編給大家介紹關于門診病歷管理規定的相關資料，希望對您有所幫助。

(一)門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立?？苹驅２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

(二)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

(七)住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批)。

(八)住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

門診病歷書寫（實用16篇）篇十二

主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。

脈象：脈弦。

查體：頸部活動受限活動度可，頸項肌緊張，左右雙側壓痛，右臂叢神經牽拉試驗陽性，右側壓頸試驗（spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（氣滯血瘀）。

西醫診斷：神經根型頸椎病處理：（處方引用）。

腰椎間盤突出癥。

主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。

脈象：脈弦細。

查體：腰椎活動受限活動度可，雙側腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。

輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（肝腎虧虛）。

西醫診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）。

股骨頭缺血性壞死。

主訴：右髖關節疼痛、跛行、活動受限1月。

脈象：脈弦細。

查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關節活動受限，以內旋及外展受限明顯，內收肌壓痛，4字試驗陽性。

輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）。

西醫診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）。

膝關節疾病主訴：左膝關節疼痛、腫脹7天。

脈象：脈細。

查體：左膝關節腫脹，膝關節內側、外側處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥氏試驗陰性研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關節x光提示：膝關節退變、增生。診斷：中醫診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）。

西醫診斷：骨性膝關節炎/單側原發性膝關節病（左）處理：（處方引用）。

肩周炎。

脈象：脈弦細。

查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關節外展、內旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性。

輔助檢查：右肩關節x光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）。

肱骨外上髁炎。

主訴：右肘關節外側疼痛3天。

脈象：脈弦細。

查體：右肱骨內外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關節活動受限活動度正常。輔助檢查：右肩關節x光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）。

骨折病。

主訴：外傷致右腕部疼痛、關節活動受限1天。

脈象：脈弦。

查體：右腕關節軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節活動明顯受限，手指活動尚可。

輔助檢查：dr提示：右橈骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫診斷：右橈骨遠端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）。

西醫診斷：右橈骨遠端骨折處理：（處方引用）。

膽囊炎。

主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規：wbc18x10`9/l。腹部b超檢查：肝臟正常大小，肝內外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5cm的強回聲光團伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。

診斷：中醫診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）。

西醫診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結石處理：（處方引用）。

膽結石。

主訴：突發上腹部疼痛2天。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區叩痛陽性。

輔助檢查：腹部b超肝臟增大，肝內膽管擴張。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3cm及2.0cm，后方伴聲影。診斷：中醫診斷：膽石癥（肝膽濕熱）。

西醫診斷：1.膽總管結石處理：（處方引用）。

闌尾炎。

主訴：轉移性右下腹部疼痛3小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。

輔助檢查：x線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規未見明顯異常。診斷：中醫診斷：腸癰（濕熱雍滯/）。

西醫診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）。

腎結石。

主訴：右側腰腹部疼痛3小時。

病史：3小時前無明顯誘因出現右側腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔黃膩。

脈象：脈弦。

查體：腹軟，右側輸尿管走行區輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區輕叩痛，腸鳴音正常。

輔助檢查：泌尿系平片：右腎結石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水。診斷：中醫診斷：石淋（濕熱蘊結）。

西醫診斷：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水處理：（處方引用）。

前列腺增生。

主訴：尿頻、尿不盡5個月。

病史：5個月前無明顯誘因出現尿頻，尿不盡現象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈沉細。

查體：外生殖器發育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫診斷：癃閉（脾腎陽虛）。

西醫診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）。

鼻出血。

主訴：左側鼻腔反復、間斷出血3天。

脈象：脈洪。

查體：鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷：鼻衄（胃火熾盛）。

西醫診斷：鼻出血處理：（處方引用）。

急性化膿性鼻竇炎。

主訴：右側頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。

脈象：脈弦。

查體：右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷：鼻淵（肺經郁熱）。

西醫診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）。

白內障。

主訴：雙眼視力漸進性下降2年。

病史：2年前始出現雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈細。

查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內陷、萎縮，無內斜、外斜、上下斜，運動自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷：圓翳內障（脾氣虛弱）。

西醫診斷：年齡相關性白內障（雙側）處理：（處方引用）。

門診病歷書寫（實用16篇）篇十三

每個應屆畢業生在學校畢業前都需要進行畢業實習，以下是由中國人才網提供一篇實習心得范文，提供給應屆畢業生寫心得時參考所用。更多實習材料盡在shixi/。

二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對社區醫院的環境有了一個粗略的印象，也讓我有了一些思考。

大概是受小的時候家屬區里的醫務室的溫馨環境的影響，我一直在心中保留著做一個社區醫生的小愿望。因為我覺得社區醫生有更多的時間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎，這在中國這一特定的環境下，非常有助于提高患者的就醫依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫生，并沒有好的依從性，這一點對于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對于醫生有著強烈的不信任感，這與現在的醫療大環境不無關系，但也與醫生因為自身工作繁忙，沒有時間和精力與患者進行良好的溝通有關。對于這兩點問題，我一直認為，有責任感和醫術高超的社區醫生是一種解決問題的方法。

在社區門診的這些天，讓我對這一點有了更多的信心，因為我在這里收獲了很多知識和感動。

二門診的老師們，學識都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫生的一點，他們看上去都親切而低調，但他們卻是有著大醫院?？漆t生不能小覷的廣博的知識，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護者。雖然看每個病人的時間還是有限，但是他們還是比?？漆t生多了一份熱情和親切，對患者的教育和指導也要多一些。尤其是很多患者已經在大醫院就過醫，他們在二門診開藥的同時，醫生們也不錯過任何宣教的機會，這一點，使我更加堅信，也許大醫院的醫生對于最新的知識有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區醫生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。

很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區醫生工作的機會。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區醫生在患者的基礎保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時候在家屬區里醫務室里疫苗接種或是看病的溫馨經歷?？梢韵胍?，入戶這種更加體貼周到的醫療行為，對于很多醫療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。

當然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對的問題?？傮w上，二門診還是北醫三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區居民以外的臨近的社區患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫生們也是很忙碌，每個病人獲得的時間并沒有比大醫院多上多少，醫生們與患者也并不是特別熟悉，對患者的宣教也不是特別有效，這一點讓我覺得還是有點小遺憾的。但是這個也許是國內現在醫療條件不均衡下的必然產物，所有好的醫院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強大的支持，二門診的醫生們有了較好的再教育的條件，但是相對于大醫院的專科醫生，他們還是少了許多參加高水平研討會和國際會議等高水平的學習機會。所以在治療上，很可能會有一些與?？漆t生不同的治療意見，這點不僅會不利于患者的治療，也不利于全科醫生自己的成長。與此相應的，在這個化驗檢查對高精醫療檢驗儀器高度依賴的時代，社區醫院與大醫院也有一定差距，這個也是限制社區醫院的診療范圍的一個因素吧。

新的醫療改革正在進行，我這短短一周的實習感受使我相信，社區醫院作為醫改的重要環節，會越來越受到重視，獲得越來越多的醫療資源，發揮越來越大的作用。

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門診病歷書寫（實用16篇）篇十四

方案概述：

天方達易迅電子病歷《門診醫生工作站》系統主要功能就是幫助門診醫生規范、高效的完成日常處方、病歷的書寫和維護。查閱醫院藥品信息。完善個人、醫院、科室的病歷、處方、申請單、診斷模板，操作快捷、方便。

方案內容：

易迅電子病歷——門診電子病歷系統，不僅從管理方面優化門診流程，而且從臨床方面實現了對門診流程的優化，最大程度縮短病人等候時間，提高門診醫生工作效率，取得了顯著的效果。對門診流程的優化具有重要意義。其作用表現在以下幾個方面：

1.智能化分診排隊功能，可以根據醫院的實際情況靈活設置叫號類別和排隊方式，可以與第三方叫號系統無縫連接。

2.結構化病歷書寫，模板式輸入，可實現續打、套打等多種特殊打印功能。

3.仿真式處方瀏覽，可通過拼音五筆簡碼和大量處方模板加快處方錄入速度。

4.通過點選式錄入并結合常見模板，可輕松開具檢查檢驗申請單。

5.通過先進的數據同步技術，可以實時查看檢查檢驗報告單的情況。

方案優勢：

1.通過唯一的id號例如：條形碼或ic卡對就病人進行管理，對于復診的病人加快了就診的速度，很多復診病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重復錄入。2.通過醫生開出的電子處方，以及在開處方時和現有的藥房庫存管理相結合，能避免病人在收費處和醫生之間的往返次數，例如：劃價時，出現病人錢帶的不夠、藥房沒有處方中的藥品等情況，病人就要到醫生處重新改處方再到收費處繳費，要往返多次，使用醫生工作站后，醫生直接就能判斷出藥房有沒有藥品，并能自動計算出處方的價錢，減少了病人的往返。

3.醫生隨時可以調出病人的信息，包括：還有多少人在候診、已經完成的就診人次，每天完成的處方數量。

4.醫生開出的處方，直接傳遞給收費處和藥房，不用病人拿處方進行劃價，避免出現跑方的情況，能提高醫院的藥品收益。

5.對醫生開除的處方，能進行有效金額限制，避免出現高價處方。

6.能隨時統計醫生開出單個藥品的數量，醫生開出所有藥品的名稱和數量，統計單個藥品所有醫生開出的數量，對醫務科可以對醫生開出的藥品進行全面的監控和管理。

7.通過醫生診臺和分診系統的連接，能優化病人候診的環境和就診次序，能很好的解決醫患關系。

一、與門診掛號系統的接口。

當病人在掛號處掛完號以后，門診系統將會從掛號系統中獲取病人的基本信息和掛號信息。門診系統開始就診后將會自動回傳就診標志給掛號系統。

二、與門診收費系統的接口。

當門診醫生開完處方和申請單以后，門診收費系統將會從門診病歷系統中獲取病人的基本信息和收費項目信息。門診收費系統收完費后將會回傳收費標志到門診醫生工作站和藥房藥庫系統。

三、與藥房系統的接口。

當門診醫生開完處方以后，門診藥房系統將會從門診病歷系統中獲取病人的基本信息和藥品項目信息。門診藥房系統發完藥后將會回傳發藥標志到門診醫生工作站。

四、與檢查檢驗系統的接口。

當門診醫生開完申請單后，檢查檢驗系統可以通過病人的就診卡號從門診電子病歷系統中獲取到病人的基本信息以及將要檢查的項目。病人做完檢查后，與檢查相關的診斷信息和圖片信息將會自動回傳到門診電子病歷中。門診系統可將這些信息整合在一起形成報告顯示出來以便查看。

制定嚴密的實施方案：

門診醫生工作站是一個比較復雜的系統，因此必須嚴格地按照系統工程的規范來實施項目管理，科學地劃分工作階段，并對每個階段規定明確的任務、起點和終點，每個階段都要有易于檢查的目標，每個階段結束后，都要有專家小組進行評審，只有評審通過后才能進入下一階段的工作。所有這些工作，可以通過嚴密的實施方案加以詳細的控制。天方達公司在建立全國各地近百家醫院信息系統的過程中積累了豐富的經驗，全面掌握了如何利用電腦對醫院的日常業務進行規范，形成了完善而嚴密的實施方案，這些將對貴院電腦系統的建立起到積極的作用。

售后服務承諾：

天方達公司一直致力于醫療保健行業計算機管理信息系統的開發和實施工作，積累了很多寶貴的經驗，技術實力雄厚，與許多硬件供應商有著緊密的聯系，掌握著計算機行業的最新信息和技術。針對醫院門診電子病歷系統，天方達公司將提供以下的主要服務：

安裝培訓服務。

在系統實施期間，公司將指派專業的工程師到用戶現場軟件的安裝、培訓和實施服務。詳細的實施方案由項目實施工程師制定。

免費維修服務。

對于軟件系統，天方達公司提供一年的免費維護服務，在系統的實施階段，派專人到現場進行維護；系統正式運做以后，如出現緊急問題，在保證1小時內及時響應醫院的維修申請，同時，提供電話咨詢和遠程維護等多種形式的服務，如果電話咨詢和遠程維護解決不了問題時，公司將提供上門服務在和用戶協商商定后在12小時內到達現場提供現場技術支持。通過電話咨詢和遠程維護、以及現場服務最終達到系統能夠7天/24小時不間斷運作的目的。

永遠免費的錯誤更正服務。

軟件系統，在系統正式運行之日起一年內后，公司另行收取系統維護費，費用由雙方另行協商。

門診病歷書寫（實用16篇）篇十五

呼吸內科病歷書寫與其他內科相同，但應注意以下幾點：

（一）病史。

1．一般項目中職業應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統疾患有關，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現病史對呼吸系統癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續時間、伴發癥狀；呼吸困難則應詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史應詳詢呼吸系統疾患及其治療史，并應注意該病與目前疾患的關系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現病史中記述，如已痊愈或有相當一段時間無癥狀休征，則應放在過去史中。

4．個人史應特別注意職業、工種、居住環境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數及戒煙情況。

（二）體格檢查應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型?？谇挥绕鋺⒁恺X病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質，并應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現a2＞p2或p2=a2，故應注意p2和a2的關系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結束后，與腎區叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰涂片鏡檢、痰培養；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環甲膜穿刺取分泌物作培養。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養及真菌培養。在有條件的單位，除痰培養外，均應同時作血培養。痰、血培養應反復多次，尤其是痰培養應3次以上，并應注意挑選膿性部分培養，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結核，反復多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反復多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側位片、ct片和體層片等。

肺部疾患時可同時影響或并發其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

門診病歷書寫（實用16篇）篇十六

一、住院病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行。

二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

文檔為doc格式。