申請書是一種重要的文書形式，對于申請者來說具有關鍵性的作用。以下是小編為大家精心整理的更多申請書范文，希望可以為你提供一些思路和靈感。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇一
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：××
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇二
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號碼。
聯系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業、工種或工作崗位。
參加工作時間事故時間、地點及主要原因。
診斷時間。
受傷害部位。
職業病名稱。
接觸職業病。
危害崗位。
接觸職業病。
危害時間。
受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：
申請人簽字：
用人單位意見：
經辦人簽字(公章)年月日。
社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：
年月日負責人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的'醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
大家也看到了工傷死亡認定申請書是有自己格式的，當事人只需要按照給出的項目據實填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識，如工傷死亡賠償標準是怎樣的，該向誰要求支付工傷死亡賠償等，你可以通過相關欄目進行深入了解，同時還能就具體問題咨詢我們的專業律師哦。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇三
2、工作時間前后在工作場所內，從事與工傷有關的預備性或收尾性工作受到事故傷害的;。
3、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;。
4、患職業病的;。
5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;。
6、在上下班途中，受到機動車事故傷害的;。
7、在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;。
8、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;。
10、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其它情形。
二、不予認定工傷的情形。
1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。
2、醉酒導致傷亡的';。
3、自殘或者自殺的。
三、申請時間。
1、用人單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起15日內，向人事部提出工傷認定申請。
2、用人單位未在規定時限內提交工傷認定申請材料，在此期間發生的相關費用及由用人單位負擔，基金不予支付。
四、申請材料。
2、與用人單位存在的證明材料(原件及復印件);。
4、職工居民身份證(復印件);。
5、用人單位事故報告;。
6、證人證言;。
7、證人居民身份證(復印件);。
8、證人勞動關系證明材料(原件及復印件);。
除上述材料外，有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
1、職工死亡的，提交死亡證明(原件及復印件);。
在工作時間或工作地點死亡的職工，其家屬想要獲得工傷賠償的話，那么首先要對職工的死亡進行工傷認定，只有在被認定為是因工死亡的情況下才會說對職工家屬進行工傷賠償。由此可見，工傷死亡認定是多么的重要，還望大家能夠多注意。更多關于工傷死亡的問題，如果工傷死亡賠償標準是什么，您可以咨詢的在線律師進行了解。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇四
申請人：，男，漢族，生于年月日，家住，身份證號：。
申請事項：注銷我等人戶口。
申請事由：我（女，漢族，生于年月日，身份證號：）于年月日因病醫治無效死亡；我。現特向申請，請求給予辦理上述二人戶口注銷手續！
特此申請。
申請人：
20xx年3月13日。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇五
申請人：
職工姓名：性別：年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
年月日受理的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
文檔為doc格式。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇六
歡迎來到本站，下面是小編給大家整理的工傷死亡認定。
申請書。
供大家閱讀參考。
*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷。”據此，特申請貴公司依據我國“工傷保險條例”的相關規定，給我們發放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。
此致敬禮!
申請人**年*月*日。
申請人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮*村*.
被申請人:*有限公司.
法定代表人:。
委托代理人:電話:153*33。
事實及理由:**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:。
1腹部外傷,腹腔內出血;。
2外傷性脾破裂。
申請人:。
二**年七月**日。
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務。
聯系電話：××××××。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險部門。
申請人(簽字)：××。
20××年××月××日。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇七
工傷認定申請書雖然不屬于很正式的國家文書，在格式方面沒有正規的要求，但對其的書寫也是有一定限制的，比如一般情況下工傷認定申請書都有哪些內容，該如何陳述事實等。小編馬上為大家介紹工傷認定申請書格式要求的內容，希望對您有所幫助。
制作工傷認定書是勞動行政部門作出工傷認定的關鍵環節之一，從實踐看來，制作一份規范的工傷認定書應把握好以下四要素。
要素之一：工傷認定書的類型要規范統一。這里所指的工傷認定書的類型，根據勞動行政部門作出的結論性的意見可分為兩種，一種是因工負傷，另一種是非因工負傷。相應地，作為勞動行政部門向當事人發出的行政決定書也就只有認定為因工負傷的決定書或認定為非因工負傷的決定書兩種，但在日常工作實踐中，不少勞動行政部門向當事人發出的行政決定書卻遠遠不止這兩種。比如，用事故調查報告替代工傷認定書。有人認為，事故調查報告與工傷認定書是一回事，其實不然，事故調查報告只是工傷認定中的一個前提條件，或者說它為工傷認定提供了事實上的依據，但它不是一種工傷認定行為，不能取代工傷認定書。
要素之二：陳述工傷事故的事實要準確無誤。在工傷認定方面，作為職工，如果沒有被認定為工傷，肯定要提出行政復議或訴訟;而作為企業，尤其是非參保企業，倘若遇到重傷事故，多半也會提出行政復議或訴訟。從這個角度而言，制作工傷認定書，確定工傷認定的事實尤為重要：首先是做好認真細致的事故調查工作。凡是最終在工傷認定書中涉及的事實部分，包括受傷的時間、地點、事件等，都必須是有根有據，即能夠從調查材料中有所反映，且所有事實應都能得到相應的印證。其次，工傷認定書中描述職工受傷的事實時，切忌出現“大約”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、準確。
要素之三：法律法規的適用要具體合法。工傷認定是勞動行政部門的具體行政行為，所以必須適用具體的法律、法規和規章。這方面應注意兩點，首先是法律法規的效力問題。一般而言，工傷認定遵循如下法律適用原則：法律的效力高于行政法規與地方性法規;行政法規與地方性法規效力高于部門規章和地方政府規章;部門規章和地方政府規章效力高于其他規范性文件。目前關于工傷認定方面，除了國務院、國家勞動保障部的有關規定外，各省、市都有具體的規定，所以在適用法律問題上一定要遵循這個原則。其次是在適用同一效力層次的文件時，新法律優于舊法律;新法規優于舊法規;新規章優于舊規章;新規范性文件優于舊規范性文件。
要素之四：當事人訴訟權利要明確告知。工傷認定是勞動行政部門的一種具體行政行為，所以它適用《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》。按照現行《中華人民共和國行政復議法》第9條規定，“公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內提行政復議申請”。按照現行《中華人民共和國行政訴訟法》第39條規定，“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應當在知道作出具體行政行為之日起三個月內提出”。所以，根據以上相關規定，勞動行政部門在制作工傷認定決定書時，應當在文書的結尾告知當事人申請行政復議和行政訴訟的途徑和期限，另外，勞動行政部門在工傷認定決定書中還要加蓋勞動行政機關的印章，并注明作出決定的日期。當然，一份完整規范的決定書，在最后還要表明該決定的主送人，即受傷職工和用人單位，同時還要載明上報備案單位的名稱，比如說上級勞動保障部門或主管行政復議的部門等。
以上四點內容就是工傷認定申請書的相關格式要求，大家在寫工傷認定申請書之前，可以看看相關介紹了解一下應該注意哪些方面，這樣寫出來的申請書才是自己想要的，并且是符合規定的。更多工傷認定申請書的知識，歡迎你到網站咨詢了解。
如何進行工傷認定
一天24小時，除了晚上睡覺，其余大部分時間基本上都是在公司上班或者往返于公司和住所之間。在公司的時候受傷、上下班途中受傷算不算工傷，這些想必是困擾大家很久的問題吧。如何進行工傷認定才能讓自己在受傷時能有人負責“買單”，且聽小編為你慢慢道來。
根據我國2011年1月1日實行的新修訂的《工傷保險條例》，工傷一般包括因工傷亡事故和職業病，以下情形應當被認定為工傷：
《工傷保險條例》第十四條規定：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
（六）職工在合理時間內往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中發生事故的，亦可認定為工傷。受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。（新工傷保險條例全文（2014年9月1日起施行）【“上下班途中”指從居住的住所到工作區域之間的必經路途，必要時間所發生的人身傷害事故。對于探親訪友時遇到的人身傷害事故，不能認定為工傷。】受到機動車事故傷害的，還應該增加關于非法駕駛的問題，這種問題一般駕駛二輪摩托車居多，對于非法駕駛（無證駕駛的）的，達到交通肇事程度的，不予認定工傷。
（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
《工傷保險條例》第十五條規定：職工有下列情形之一的，應當視同為工傷：
（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的。
《工傷保險條例》第十六條規定：職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
（一）因故意犯罪;
（二）醉酒導致傷亡的;
（三）自殘或者自殺的。
受傷不怕，最怕的是因工受了傷還要自己買單，這是現下勞動者普遍擔心的一個問題。通過365小編為您的解答，在因工受傷時，是不是自己就能輕易判斷出屬不屬于工傷呢。當然，小編由衷的希望各位看官工作順利，永遠用不上“工傷”！
工傷認定可以找哪些部門
工傷認定可以找哪些部門？這是讓許多受工傷的勞動者很頭疼的事，常常是因為找的部門不對，導致最后的認定甚至賠償一拖再拖。365小編為您介紹工傷認定可以找哪些部門，希望能為您帶來一點便利。
根據《工傷保險條例）的相關規定，用人單位應當自事故傷害發生之日或者被確診為職業病之日起30日內，向本區勞動保障行政部門申報。用人單位不按規定申報的，工傷職工或者其親屬、工會組織在1年之內，也可以直接向勞動部門提出工傷認定申請。
勞動者申請工傷認定，要求填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據清單》等資料。另外，還要提交下列材料：
1）《勞動合同書》復印件，或確立事實勞動關系的有效證明;
2）受傷害職工《職工居民身份證》復印件;
3）醫療機構出具的受傷害后診斷病歷或職業病診斷書（或職業病診斷鑒定書）;
4）兩人以上旁證證明（證人證言）。
哪些工傷認定的不會被受理：
1、對于工傷認定未能提交充分資料，同時在行政機關發出補正通知書后規定時間內未能做出補正的，工傷認定機關理應不受理。
2、對于工傷認定超過申請時效的，除特殊原因外（具體指勞動關系的.確認、醫療尚未終結等），工傷認定機關可以駁回申請，不予受理。
3、傷者或者傷者家屬、用人單位對所申請的不予受理的工傷認定決定不服的，可以于60日內向當地或者高一級人力資源和社會保障行政部門提起行政復議，或者在90日內直接向當地人民法院提起訴訟。
365小編為您整理編輯本篇文章，希望在您工作生活之余，這篇文章能夠對您的生活增添一些幫助，為您的生活帶來更多的福利。
申請工傷認定有時限限制嗎？
當初受了工傷公司只是出錢醫治，自己為了留住工作就沒有申請工傷認定。現在過了一年想要去做工傷認定拿回一些賠償，想要咨詢一下申請工傷認定有時限限制嗎？相信很多人都會在現實中遇到這樣一些問題。不知道自己過沒過工傷認定的時間。365小編為您帶來一篇有關工傷認定時限的文章，希望對您有幫助。
申請工傷鑒定有時間限制。工傷認定一般在工傷發生后30日內由有人單位提出，如果用人單位不提出，工傷職工或者直系親屬可以在工傷發生1年內提出，受理的部門是勞動局（內專設工傷認定的部門）。
1。鑒定機構。省、地（市）二級勞動鑒定委員會按照評殘標準鑒定傷殘等級和護理等級。勞動鑒定委員會受當地政府委托，由勞動、衛生、工會等部門的有關主管領導組成，下設辦公室負責日常工作。可以委托有資格的醫院，也可以聘請有關專家組成專家組或者設立勞動鑒定中心，開展勞動鑒定工作，但應當客觀公正地作出鑒定結論（見第14～16條）。
2。 鑒定時機。醫療期滿必須鑒定，條例第13條規定：“職工在工傷醫療期內治愈，或者傷情處于相對穩定狀態，或者醫療期滿仍不能工作的，應當進行勞動鑒定。” 在這3種情況下進行鑒定，最重要的是執行醫療期。工傷醫療期是政策上規定治療、停工休息并發給工傷津貼的期限。這并非需要治療而終止治療，超過醫療期仍需治療時還是要報銷醫療費的。目前規定工傷醫療期為1個月至24個月，最長為36個月（見18條），較外國一般規定6個月至12個月時間長得多。醫療期滿評殘是為了轉發傷殘待遇，停發較高的工傷津貼，有利于保障職工和企業雙方利益，避免“小傷大養”造成的浪費和損失。許多人問：為什么不規定“醫療終結”時間呢？我們請專家研究過這個問題，多數專家認為：對于不同的傷病情，不同的人體素質和醫院的不同醫療水平，并考慮到醫學的發展，從醫療技術角度規定“醫療終結標準”是很困難的。借鑒國際作法從政策上規定醫療期。許多省市已規定和執行“醫療終結”期限，仍可以作為地方性補充標準執行。
3、傷殘鑒定的時效。凡涉及傷殘申請傷殘保險金給付的，均須進行傷殘鑒定。傷殘鑒定的時效必須等到“醫療終結”方能進行，即被保險人出險后，經過一段時間的治療和功能鍛煉后，其功能恢復到一定的程度處于穩定狀態，此時才能準確評定傷殘的程度。通常鑒定時效為出險后3—6個月，為有利被保險人考慮，最長不超過6個月。
不管發生什么事，都希望各位勞動者能夠積極的去面對，去尋找正確的解決辦法。法律不會保護在權利上睡覺的人！
哪些人有權提起工傷認定？
工傷認定是獲得工傷保險賠償的前提條件，那么誰可以提起工傷認定呢？工傷認定的申請可以委托代理人提起嗎？365小編將在本文中為您詳細介紹，希望對您有所幫助。
根據《工傷保險條例》第17條的規定，職工發生事故傷害或者按照《職業病防治法》規定被診斷、鑒定為職業病，用人單位沒在規定期限內提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬有權提出工傷認定申請。
工傷職工的直系親屬包括直系血親和直系姻親。直系血親是指有直接血緣聯系的親屬，是指己身所出或從己身所出的上下各代親屬，包括父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等長輩和子女、孫子女、外孫子女等晚輩。這里的“父母”包括生父母、養父母和有撫養關系的繼父母，“子女”包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關系的繼子女。直系姻親是指與自己直系親屬有婚姻關系的親屬，包括直系血親的配偶和配偶的直系血親，如公婆、岳父母、兒媳、女婿等。按照《民法通則》中關于近親屬的規定，工傷職工的直系親屬還應包括工傷職工的配偶和兄弟姐妹。這里的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹和有撫養關系的繼兄弟姐妹。
如果工傷職工或者其直系親屬不能申請工傷認定，可以委托其他人申請工傷認定。因為申請工傷認定是《工傷保險條例》賦予職工的一項法定權利，除非職工放棄這一權利，任何人無權剝奪。從這一原則出發，無論職工是否有能力申請工傷認定，都有權按照民法的有關規定委托代理人代其行使這項權利。
工傷保險認定需遵循哪些原則
工傷認定是獲得工傷保險的前提，那么工傷保險認定需要遵循什么原則呢？365小編為大家整理了一篇文章，詳細介紹工傷保險認定原則的，希望對您有所幫助。
一、工傷認定需遵循哪些原則
工傷保險在認定工傷時應遵循以下十個原則：
1、無責任補償（無過失補償）原則;
2、國家立法、強制實施原則;
3、風險分擔、互助互濟原則;
4、個人不繳費原則;
5、區別因工與非因工原則;
6、經濟賠償與事故預防、職業病防治相結合原則;
7、一次性補償與長期補償相結合原則;
8、確定傷殘和職業病等級原則;
9、區別直接經濟損失與間接經濟損失原則;
10、集中管理原則。
一、工傷保險作為社會保險制度的一個組成部分，是國家通過立法強制實施的，是國家對職工履行的社會責任，也是職工應該享受的基本權利。工傷保險的實施是人類文明和社會發展的標志和成果。
二、實行工傷保險保障了工傷職工醫療以及其基本生活、傷殘撫恤和遺屬撫恤，在一定程度上解除了職工和家屬的后顧之憂、工傷補償體現出國家和社會對職工的尊重，有利于提高他們的工作積極性。
三、建立工傷保險有利于促進安全生產，保護和發展社會生產力。工傷保險與生產單位改善勞動條件、防病防傷、安全教育，醫療康復、社會服務等工作緊密相聯。對提高生產經營單位和職工的安全生產，防止或減少工傷、職業病，保護職工的身體健康，至關重要。
四、工傷保險保障了受傷害職工的合法權益，有利于妥善處理事故和恢復生產，維護正常的生產、生活秩序，維護社會安定。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇八
***公司：
***系貴公司**車間**工種。申請人***是***的妻子，特代表全體近親屬提出本申請。***在貴公司**某年*月*日的**事故中，受傷。被公司送往某某醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“***因工傷事故死亡，系工傷。”據此，特申請貴公司依據我國“工傷保險條例”的相關規定，給我們發放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的`護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。
此致敬禮!
申請人*****年*月*日。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇九
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)。
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效于當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托處理王建明死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：
一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象：
乙方承諾已得到所有王建明供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。
第三條賠償金額。
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限。
本協議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。
第五條賠償效果。
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條違約責任。
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證。
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他。
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。
2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________。
乙方：__________。
_____年_____月_____日。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇十
乙方：______、系死亡人______之父母。
乙方______供養的全體親屬處理______死亡的相關善后事宜。
父親：姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業家庭住址
為妥善處理______死亡的善后事宜，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資20__元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發展為本，衡水市第五人民醫院、哈勵遜國際和平醫院關于______的住院救護費12000元，停尸費3500元由甲方承擔。除法律規定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整。
四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權利。
五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協議的最終解釋權歸甲方。
八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇十一
法定代表人:唐x，該院院長。
請求事項:。
請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。
事實和理由:。
被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉包給了無相應施工資質及安全生產條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內的多位民工進行施工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。
20xx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鉆機打孔，申請人劉某當時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉入鉆機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農村，為了前期的住院治療申請人已經負債累累，面對巨額的后續治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫院出院醫囑:繼續住院治療。為了繼續治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關系。為了維護申請人的.合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。
xx市勞動仲裁委員會。
申請人:。
20xx年8月10日。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇十二
申請人：
請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，依法認定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實及理由：
申請人因對被申請人于2015年6月19日作出的揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》處理決定不服，現依法向貴府申請行政復議。
上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經審定”就當然得出“***于2015年1月12日發生交通事故，經搶救無效死亡，認定為工傷”之結論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者***的工亡認定申請所依據的事實及相關證據，更未列明其調查核實的經過和依據，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關于“工傷認定決定應當載明下列事項：(三)受傷害部位、事故時間和診治時間或職業病名稱、受傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論”之規定，屬于認定事實不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時左右騎電動車發生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據《工傷保險條例》第十四條規定之“上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”，才屬于應當認定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，***發生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。
綜上所述，被申請人揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷被申請人揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，還申請人以公道。
此致
揚州市江都區人民政府。
申請人:*************。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇十三
乙方：1、______，______之妻。身份證號碼：………。
2、______，______之子，身份證號碼：………。
3、______，______之父。身份證號碼：………。
4、______，______之母。身份證號碼：………。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于______年______月______日發生工傷事故，因醫治無效于______年______月______日死亡。______，性別，歲，身份證號碼：______，供養親屬及直系親屬身份情況：
為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：
一、賠償金額：
乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。
四、其他。
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。
最新工傷死亡申請書格式范文（14篇）篇十四
尊敬的領導：
你好，我的工傷事故已經嚴重的影響到了工作，我不能夠再勝任這份工作，在此我懷著不安的心情，寫下了這封辭職報告。
按照規定，我的工傷事故雖然已經處理完了，公司最后雖然沒有對我的工傷逃脫責任，我現在對工傷事故的處理結果也沒有意見，但是發生工傷事故之后，我的工作以及辦公的環境已經有了明顯的變化。我現在對這份工作已經完全沒有了之前的信心和干勁，盡管公司沒有明確的提出要我辭職，但是為了不影響自己的職業發展，希望能夠在一個更好的環境中工作，也為了公司可以找到更加合適的人，思量再三，我覺得自己還是應該換一個工作環境。
此致
敬禮
xxx。