分手信是一種釋放內心壓力和情緒的方式，幫助我們讓自己得到情感的宣泄和發(fā)泄。分手信的寫作需要靈活運用語言和表達方式，以下的范文可以給你一些啟發(fā)。
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇一
因甲方___________駕駛摩托車___________從___________到___________方向行駛，在行至___________處與_____________駕駛的車牌為“________________”貨車相撞，致_____________受傷。_____________受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療。現在治療已經告一段落，_____________已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣___________元。(大寫：_______________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人)__________________、_______________。
___________年___________月__________日。
乙方：________________。
___________年___________月___________日。
在場人簽字：________________。
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇二
甲方：張某身份證號：
乙方：李某身份證號：
甲乙雙方于xxxx年自由戀愛，又于xxxx年因感情破裂協(xié)議分手?，F甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，協(xié)議解除雙方于xxxx年4月15日簽訂的協(xié)議，并重新達成如下協(xié)議：
1、乙方承認，甲方已向乙方支付了其xxxx年住院期間全部的住院和醫(yī)療費用，并于xxxx年至xxxx年期間分多次共給予乙方人民幣10.9萬元(壹拾萬玖仟元整),乙方均已收悉;此外，在本協(xié)議簽字之日，甲方再次給予乙方人民幣5萬元整(五萬元整)。即，甲方共計給予乙方15.9萬元(拾五萬玖仟元整)。
2、解除甲乙雙方原于xxxx年簽訂的“分手協(xié)議”和“承諾”，其相關內容全部無效。
3、簽署本協(xié)議后，甲乙雙方不存在任何關系，乙方不得以任何形式、任何理由向甲方主張任何費用或要求甲方承擔任何責任，也不得以任何形式、任何行為影響甲方的生活和工作。
4、自本協(xié)議簽訂之日起，若乙方或其相關人員以任何理由給甲方的名譽、生活或工作造成影響，乙方將承擔以下違約責任：(1)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用(即人民幣15.9萬元);(2)承擔因違約而給甲方造成的全部損失;(3)向甲方支付一次性賠償人民幣共計50萬元(五拾萬元整)。
5、自本協(xié)議簽訂之日起，若甲方或其相關人員以任何理由給乙方的名譽、生活或工作造成影響，甲方將承擔以下違約責任：(1)承擔因違約而給乙方造成的全部損失;(2)向乙方支付一次性賠償人民幣共計50萬元(五拾萬元整)。
6、本協(xié)議為最終處理協(xié)議，甲乙雙方以此為斷，雙方應全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題，均與甲方無關。
7、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且所有條款對雙方均公平、合理。
8、對于本協(xié)議的內容，甲乙雙方均已全文閱讀并理解無誤，雙方均明白本協(xié)議的法律后果，完全認可本協(xié)議對于雙方權利義務的處置。
9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽字：乙方簽字：
時間：時間：
協(xié)議簽訂地點：
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇三
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甲方： 乙方：
性別： 男 性別： 女
民族： 民族：
出生日期： 出生日期：
身份證號： 身份證號：
甲方與乙方于 認識，于 至 同居，于 年 月 日生育一兒子，名 ，經親子鑒定，此子確系雙方親生，雙方均無異議。
因乙方發(fā)現甲方為已婚男士，致使雙方感情破裂，已無和好可能，現乙方提出解除同居關系，雙方在平等、自愿的基礎上，經協(xié)商達成一致意見，訂立分手協(xié)議如下：
一、甲乙雙方自愿分手。
二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權： 兒子 由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責，男方于 年 月 日前一次性支付人民幣 元給女方作為兒子的撫養(yǎng)費。
在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子，并可帶孩子出外游玩，但應提前通知女方。
三、雙方共同財產的處理： 2 同居前雙方各自的財產歸各自所有，同居后男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。
四、債務的處理： 雙方確認在同居關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。
五、精神賠償： 因男方隱瞞已婚事實，男方同意一次性支付精神賠償金人民幣 元給女方，于 年 月日前支付完畢。
六、違約責任的約定： 任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金 元給對方。
七、協(xié)議生效時間的約定： 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方即男女雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽字時生效。
八、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向 人民法院起訴。
甲方(簽名)： 乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
協(xié)議人：姓名，性別，××年×月×日出生，漢族，住××市×××路×××號。
協(xié)議人：姓名，性別，××年×月×日出生，漢族，住××市×××路×××號
協(xié)議人雙方于××年 月 日在××區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。
因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：
一、××與××自愿離婚。
二、夫妻有座落在××路××號的××樓房一套，價值人民幣××元，現協(xié)商歸××方所有，由××方一次性給付××方現金××元。
房內的家用電器及家俱等等(見清單)，雙方同意作價××萬元，歸××方所有，××方向××方支付××萬元。
三、因男方有家庭暴力(重婚的/有配偶者與他人同居的/實施家庭暴力的./虐待、遺棄家庭成員的)，因此，男方一次性賠償女方×萬元人民幣。
四、男方必須在20××年××月××日之前，將賠償金交給女方。
五、男方未在約定時間交付約定賠償金的，需要向女方繳納賠償金兩倍的違約金。
本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。
協(xié)議人：
協(xié)議人：
年 月 日
一、離婚賠償協(xié)議書怎么寫?
離婚賠償協(xié)議書是指夫妻一方有過錯致使婚姻家庭關系破裂，離婚時對無過錯的一方所受的精神傷害，有過錯的一方同意承擔賠償無過錯方精神損害賠償的責任，經過雙方協(xié)商簽訂的協(xié)議書。
離婚賠償協(xié)議書需要包括以下內容：
2、 其次，必須有雙方同意離婚的表示，不離婚的，離婚賠償協(xié)議無效。
3、 離婚賠償的數額及支付方式;
4、 離婚賠償的時間要求;
5、 違反協(xié)議的責任。
因此，解決離婚賠償協(xié)議書怎么寫的問題，您只需要參考上文給出的信息，結合您自己的情況進行詳細陳述即可。
二、離婚賠償協(xié)議書需要公證嗎?
離婚賠償協(xié)議書是雙方就離婚賠償的數額、賠償方式、賠償原因達成一致意見簽訂的協(xié)議書。
根據我國合同法的規(guī)定，雙方意思表示真實，沒有欺詐脅迫情況的，協(xié)議屬于有效協(xié)議。
不需要去公證處公證。
因此，合理有效的離婚賠償協(xié)議書不需要去公證即可有效。
不過為了避免以后出現不必要的麻煩，去公證處將離婚賠償協(xié)議書進行公證也是不錯的選擇。
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇四
男方：
女方：
男女雙方于20__年9月8日認識，于20__年3月8日開始同居。因女方發(fā)現男方為已婚男士，致使雙方感情破裂，已無和好可能，現女方提出____同居關系，雙方在__等、自愿的基礎上，經協(xié)商達成一致意見，訂立分手協(xié)議如下：
一、男女雙方自愿分手。
二、男女雙方同居期間未共同生育過子女，女方目前也沒有懷孕情況。
三、雙方共同財產的處理：
1、同居期間雙方未產生任何共同財產，同居前雙方各自的財產歸各自所有，同居后男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。
2、同居期間男方對女方贈與的財物繼續(xù)歸女方所有，男方不得以任何名義要求退還。
四、債務的處理：
1、雙方確認在同居關系存續(xù)期間未產生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。
2、男方所經營的公司與女方沒有任何關系，女方無權要求分割公司財產，公司如產生任何債務亦與女方無關，由男方承擔。
五、補償及保密：
1、男方同意一次性支付女方______100萬元給女方作為補償，該費用男方承諾于簽署本協(xié)議后5個工作日內支付完畢。
2、自雙方簽署本協(xié)議且男方足額支付了補償款給女方后，雙方____義務關系就此終結，兩人不能再以情侶身份自居，也不得再向親戚、朋友、陌生人冒認是對方的男女朋友，更不得再以任何理由干擾對方或對方親朋的感情和生活及工作。
3、雙方應對在同居過程中所知悉的對方的隱私以及往來的信件、情書、短信、不能公開的物品予以保密，非經對方書面同意，不得向任何第三方透露或散布，也不得向雙方的`朋友、家人以人品、道德以及分手原因等散播對對方不利或者影響對方名譽的____。
4、甲乙雙方已充分閱讀并理解本協(xié)議條款之含義，不存在欺詐、脅迫、顯失公__、重大誤解等情形。
六、違約責任的約定：
任何一方不按本協(xié)議約定履行義務的，應付違約金40萬元給對方。
七、其他。
1、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方即男女雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字時生效。
2、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向乙方所在地人民________。
甲方（簽名）：
__年__月__日。
乙方（簽名）：
__年__月__日。
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇五
為規(guī)范原戀愛人的分手行為及程序，保障失戀當事人及“善意”第三者的合法權益，維護“新勝舊汰，____選擇”的戀愛法則;并保證當事雙方在分手之后繼續(xù)“和__共處，友好交際，互相尊重，互不干涉內政”，依據《______________戀愛法》有關規(guī)定，特制定本協(xié)議格式，凡分手者以簽訂此書面協(xié)議為有效。
第一條本協(xié)議由甲、乙雙方在__等、自愿、有真實意思表示的基礎上簽署。以虛假意思表示，趁人之危，因迫不得已而簽署的，可以撤消。
第二條本協(xié)議的履行，應當遵守____、法律、法規(guī)及公序良俗，不得損害社會公共利益。
第三條本協(xié)議由簽署雙方自覺履行，不由任何國家____力保障實施，任何一方的單方面毀約，不影響另一方繼續(xù)履行。
第四條本協(xié)議中分手指原戀愛人一方或雙方由于主動放棄或第三者插足而導致雙方結束戀人關系的行為。
第五條本協(xié)議中善意第三者是指依“新勝舊汰，____選擇”法則插足而與原戀愛人一方相愛并帶給他(她)更多幸福的人。
第六條甲、乙在分手后，____享有的____和應履行的義務如下：
(一)本著既往不咎的原則，不得追究分手的歷史責任，也無須任何自責。
但因第三者插足而分手的當事人可在不擾亂他人正常生活環(huán)境的前提下激情演唱《為什么你背著我愛別人》，以此對分手的歷史原因提出質疑。對于協(xié)議書格式。
(二)對待歷史，要認真總結經驗，汲取教訓，相信明天的太陽又大又紅。
(三)不得以分手為借口行大量吸煙、酗酒、發(fā)火、摔貴重物品等頹廢之事;有胡須者不得以分手為由長期不剃胡須，但有意保持獨特造型的除外。
(四)自覺調整自己的生活中心和生活目標，努力追求屬于自己的幸福，相信“愛我的人已經飛走了，我愛的人還沒來到”。
(五)本著一切向前看的原則，坦然面對過去，一切從零開始。
(六)妥善保管、處理手中持有的對方書信、文字材料等物品，必要時可發(fā)回。
(七)保持好朋友間的相互聯(lián)系和重要節(jié)日的相互問候。
(八)以后的相處，不受此前一切的影響，不刻意回避，也不得惡意攻擊。
(九)不得以任何理由，未經對方授權不得向自己的繼承者提及曾經的故事。
(十)因第三者插足而分手的，可對第三者為“暗中憎恨、見面不理、有事不幫”或“相逢一笑泯恩仇”等行為，但不得損害善意第三者的合法利益。
第七條本協(xié)議自簽署之日生效，有效期至收到對方結婚請柬，如遇特殊情況，可報請__批準可延長時效，但延長不得超過三次，且總有效期不得超過六十年(含六十年)。
第八條本協(xié)議的最終解釋權歸簽署雙方各自所有，任何一方可根據自己的理解闡釋本協(xié)議，但不得影響另一方或善意第三者的正常生活。
協(xié)議一式兩份，甲、乙各持一份，任何一方撕毀協(xié)議時，得通知對方。
甲方乙方。
姓名：姓名：
身份證號：身份證號：
詳細地址：詳細地址：
郵編：郵編：
電子郵箱：電子信箱：
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇六
本協(xié)議自簽訂之刻開始生效，雙方必須嚴格履行以下規(guī)定：
(一)雙方手機換號后互不告知對方。更不能向周圍朋友打聽對方手機號、電話、傳真等聯(lián)系方式，雙方傅客關閉，qq拖黑名單，電子郵箱聯(lián)系人列表中刪除彼此，老死不相往來，把過往的風流艷事，雙方的淫xie隱私，甘苦歡樂，在一起的趣事往事及共同經歷的風風雨雨，永久封存在心底深處，直至其全部自然地消失在大腦的遺忘曲線里。
(二)雙方盡量保證再不見面。但一方偶然遇到了，不能像《東京愛情故事》一樣停下來聊兩句然后傳情送波、互相挑逗、觸景生情、重溫舊夢。雙方應互不理睬，不能向對方看兩眼或兩眼以上?？傊畤澜俅伟刀申悅}!
(三)分手后，雙方不能再想起對方，不能再向朋友提起對方。當朋友提起對方時，應主動岔開話題，顧左右而言他(她)，雙方不能向周圍人稱彼此為情侶關系，不能通過朋友打聽彼此的近況。
(四)雙方不能在背后說對方的壞話，不能慫恿或誘導別人說對方壞話。如果遇到有人當面說對方的壞話，應當主動出手還擊。
(七)特別注意，即使違規(guī)思念對方，也不能讓對方知道。
(八)不得以分手后感到痛苦和孤獨為借口，出現縱情、酗酒、吸毒、自殺等行為。
(九)希望雙方今后坦然面對未來，化悲憤為力量，一切從零開始，厚積薄發(fā)，勇往直前。
(十)(有其他要求的列明)。
(十一)違約責任：任何一方違反以上任何一條款，視違反該條款后所產生的后果承擔相應的責任后給守約方以感情和精神賠償。
男方：(簽名按手模)女方：(簽名按手模)。
年月日年月日。
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇七
甲方：
乙方：
中間人：
甲方雇用乙方__x的汽車運送__x，從__x運至__x，車輛行駛至__x，因車沒拉腰繩造成車輛一面高欄車廂全部漲開，貨物全部散落外泄，給甲方造成約__x經濟損失。經雙方協(xié)商，現就損失賠償一事達成以下協(xié)議：
1、乙方同意賠償甲方貨物損失費人民幣：__x元整。
2、以上賠償費由甲方和乙方在協(xié)議簽字時，一次性付清。
3、甲方原和乙方協(xié)商此次運費為壹萬貳仟肆佰元整，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。
4、自雙方簽字之日起，乙方不得向甲方索賠因此事件車輛所停運的損失費用。
5、自雙方簽字之日起，甲方不得再向乙方追究貨物損失的責任。
此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，中間人一份，具有同等法律效力。
甲方代表：
乙方代表：
中間人：
年月日
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇八
甲方：代表人：身份證號：電話：
乙方：代表人：身份證號：電話：
20xx年x月xx日早晨，乙方為甲方運貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成人民幣的損失，現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協(xié)商后自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣。
二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止；若到五月底還未扣完，乙方將以現金的方式支付剩余的費用給甲方。
三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。
四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果表示完全滿意。
六、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字：
乙方代表人簽字：
日期：xx年xx月xx日
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇九
根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《最高人民法院的解釋》等有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，現甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平合理的原則，就因此次事故造成的損害達成如下協(xié)議：
二、事故事實。
乙方參加甲方組織的團號為________________的旅游團隊，在________年____月____日旅游過程中，因____________________________________________造成乙方_________________________________________________。
1。除甲方已向乙方支付或墊付的費用外，現一次性再向乙方支付處理此次事故的費用人民幣____________元(大寫_______________________元整)，此筆賠償款包括但不限于：醫(yī)療費、護理費及其他財產損失等法律法規(guī)規(guī)定的所有項目及費用。
2。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，須將所有的醫(yī)療費用發(fā)票、病歷資料、鑒定結論等全部交給甲方，由甲方向投保保險公司理賠，乙方有義務協(xié)助甲方帶給相關證件、票據等資料。保險理賠權利和費用歸甲方所有。
3。若此事故損害涉及。
第三方侵權或違約行為所致，本協(xié)議達成后，甲方有權利代表乙方向。
第三方行使追償權，乙方有義務協(xié)助甲方進行追償。
四、個性約定。
第三方主張任何權利或向法院提起訴訟，甲方不再負任何賠償職責。
五、違約職責。
因本協(xié)議的履行發(fā)生糾紛的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由甲方所在地人民法院受案審理。
甲方(簽章)：_____________。
法定代表人：______________。
乙方：___________________。
第三方(簽章)：___________。
委托代理人：__________。
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇十
甲方：_____________ 乙方：________，________，________，________，________，________。 _____年_____月_____日_____時_____分，梁_____駕駛小客車（內乘王_____、王_____）由西向東行至北京市_____區(qū)_____與_____國道交叉口西_____公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王_____搶救無效死亡?，F梁_____（甲方）與王_____的六名近親屬（乙方）就王_____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協(xié)議簽定前由梁_____支付給了王_____的哥哥王_____）。
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、 后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇十一
乙方：____（患者或其家屬）
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據相關法律的規(guī)定，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條補償項目及計算方法；
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫(yī)療費：
交通費：
住院伙食補助費：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
后續(xù)治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起效。
甲方：
乙方：
年月日
分手賠償協(xié)議書（優(yōu)秀12篇）篇十二
出生年月：______。
______年______月______日。
身份證碼：______。
家庭住址：______。
電話：______。
乙方：______。
公司住所地：______。
法人代表：______。
鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣______元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款______元。
2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;。
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
乙方：______。
______年______月______日。
______年______月______日。