寫作申請書需要充分準備，從整體結構到細節內容都需要精心雕琢，以確保申請書的質量和效果。以下是一些成功人士的學習經歷和故事，希望能夠激勵大家更加努力學習。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇一

申請人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業：__________________，住址：_________________，聯系電話：_____________。

被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯系電話：_____________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。

申請事項。

事實和理由。

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)。

此致

_________________縣(區)衛生局。

申請人：______________。

_____________年__________月__________日。

附：_________________證據材料。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇二

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯系電話。

法定代表人（負責人）：姓名：職務醫院院長。

申請事項。

事實和理由。

________年____月____日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

區衛生局。

申請人：_________。

日期：_________年____月____日

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇三

申請事項：

事實和理由：

________年________月________日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年________月________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年________月________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至________醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一、________年________月________日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二、________年________月________日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

_____________人民法院。

申請人：_________________。

________年________月________日。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇四

申請人：住址：

身份證號碼：聯系電話：

被申請人：x醫院。

申請事項：

一、請求對xx市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：

________年____月____日。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇五

《醫療事故技術鑒定暫行辦法》用四種責任對醫療事故進行界定，這四種責任分別是：完全責任、主要責任、次要責任和輕微責任，那么，下面是辦法的詳細內容。

第一章總則。

第一條為規范醫療事故技術鑒定工作，確保醫療事故技術鑒定工作有序進行，依據《醫療事故處理條例》的有關規定制定本辦法。

第二條醫療事故技術鑒定工作應當按照程序進行，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確。

第三條醫療事故技術鑒定分為首次鑒定和再次鑒定。設區的市級和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)級地方醫學會負責組織專家鑒定組進行首次醫療事故技術鑒定。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織醫療事故爭議的再次鑒定工作。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會(以下簡稱醫學會)可以設立醫療事故技術鑒定工作辦公室，具體負責有關醫療事故技術鑒定的組織和日常工作。

第四條醫學會組織專家鑒定組，依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理技術操作規范、常規，運用醫學科學原理和專業知識，獨立進行醫療事故技術鑒定。

第二章專家庫的建立。

第五條醫學會應當建立專家庫。專家庫應當依據學科專業組名錄設置學科專業組。醫學會可以根據本地區醫療工作和醫療事故技術鑒定實際，對本專家庫學科專業組設立予以適當增減和調整。

第六條具備下列條件的醫療衛生專業技術人員可以成為專家庫候選人：

(一)有良好的業務素質和執業品德;。

符合前款(一)、(三)項規定條件并具備高級技術職務任職資格的法醫可以受聘進入專家庫。負責首次醫療事故技術鑒定工作的醫學會原則上聘請本行政區域內的專家建立專家庫;當本行政區域內的專家不能滿足建立專家庫需要時，可以聘請本省、自治區、直轄市范圍內的專家進入本專家庫。負責再次醫療事故技術鑒定工作的醫學會原則上聘請本省、自治區、直轄市范圍內的專家建立專家庫;當本省、自治區、直轄市范圍內的專家不能滿足建立專家庫需要時，可以聘請其他省、自治區、直轄市的專家進入本專家庫。

第七條醫療衛生機構或醫學教學、科研機構、同級的醫藥衛生專業學會應當按照醫學會要求，推薦專家庫成員候選人;符合條件的個人經所在單位同意后也可以直接向組建專家庫的醫學會申請。醫學會對專家庫成員候選人進行審核。審核合格的，予以聘任，并發給中華醫學會統一格式的聘書。符合條件的醫療衛生專業技術人員和法醫，有義務受聘進入專家庫。

第八條專家庫成員聘用期為4年。在聘用期間出現下列情形之一的，應當由專家庫成員所在單位及時報告醫學會，醫學會應根據實際情況及時進行調整。

(二)變更受聘單位或被解聘的;。

(三)不具備完全民事行為能力的;。

(四)受刑事處罰的;。

(五)省級以上衛生行政部門規定的其他情形。聘用期滿需繼續聘用的，由醫學會重新審核、聘用。

第三章鑒定的提起。

第九條雙方當事人協商解決醫療事故爭議，需進行醫療事故技術鑒定的，應共同書面委托醫療機構所在地負責首次醫療事故技術鑒定工作的醫學會進行醫療事故技術鑒定。

第十條縣級以上地方衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當書面移交負責首次醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

第十一條協商解決醫療事故爭議涉及多個醫療機構的，應當由涉及的所有醫療機構與患者共同委托其中任何一所醫療機構所在地負責組織首次醫療事故技術鑒定工作的醫學會進行醫療事故技術鑒定。醫療事故爭議涉及多個醫療機構，當事人申請衛生行政部門處理的，只可以向其中一所醫療機構所在地衛生行政部門提出處理申請。

第四章鑒定的受理。

第十二條醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內，通知醫療事故爭議雙方當事人按照《醫療事故處理條例》第28條規定提交醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。對不符合受理條件的，醫學會不予受理。不予受理的，醫學會應說明理由。

第十三條有下列情形之一的，醫學會不予受理醫療事故技術鑒定：

(一)當事人一方直接向醫學會提出鑒定申請的;。

(二)醫療事故爭議涉及多個醫療機構，其中一所醫療機構所在地的醫學會已經受理的;。

(三)醫療事故爭議已經人民法院調解達成協議或判決的;。

(四)當事人已向人民法院提起民事訴訟的(司法機關委托的除外);。

(五)非法行醫造成患者身體健康損害的;。

(六)衛生部規定的其他情形。

第十五條雙方當事人共同委托醫療事故技術鑒定的.，由雙方當事人協商預先繳納鑒定費。衛生行政部門移交進行醫療事故技術鑒定的，由提出醫療事故爭議處理的當事人預先繳納鑒定費。經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費由醫療機構支付;經鑒定不屬于醫療事故的，鑒定費由提出醫療事故爭議處理申請的當事人支付。縣級以上地方衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告后，對需要移交醫學會進行醫療事故技術鑒定的，鑒定費由醫療機構支付。

第十六條有下列情形之一的，醫學會中止組織醫療事故技術鑒定：

(二)提供的材料不真實的;。

(三)拒絕繳納鑒定費的;。

(四)衛生部規定的其他情形。

第五章專家鑒定組的組成。

第十七條醫學會應當根據醫療事故爭議所涉及的學科專業，確定專家鑒定組的構成和人數。專家鑒定組組成人數應為3人以上單數。醫療事故爭議涉及多學科專業的，其中主要學科專業的專家不得少于專家鑒定組成員的二分之一。

第十八條醫學會應當提前通知雙方當事人，在指定時間、指定地點，從專家庫相關學科專業組中隨機抽取專家鑒定組成員。

第十九條醫學會主持雙方當事人抽取專家鑒定組成員前，應當將專家庫相關學科專業組中專家姓名、專業、技術職務、工作單位告知雙方當事人。

第二十條當事人要求專家庫成員回避的，應當說明理由。符合下列情形之一的，醫學會應當將回避的專家名單撤出，并經當事人簽字確認后記錄在案：

(一)醫療事故爭議當事人或者當事人的近親屬的;。

(三)與醫療事故爭議當事人有其他關系，可能影響公正鑒定的。

第二十一條醫學會對當事人準備抽取的專家進行隨機編號，并主持雙方當事人隨機抽取相同數量的專家編號，最后一個專家由醫學會隨機抽取。雙方當事人還應當按照上款規定的方法各自隨機抽取一個專家作為候補。涉及死因、傷殘等級鑒定的，應當按照前款規定由雙方當事人各自隨機抽取一名法醫參加鑒定組。

第二十二條隨機抽取結束后，醫學會當場向雙方當事人公布所抽取的專家鑒定組成員和候補成員的編號并記錄在案。

第二十三條現有專家庫成員不能滿足鑒定工作需要時，醫學會應當向雙方當事人說明，并經雙方當事人同意，可以從本省、自治區、直轄市其他醫學會專家庫中抽取相關學科專業組的專家參加專家鑒定組;本省、自治區、直轄市醫學會專家庫成員不能滿足鑒定工作需要時，可以從其他省、自治區、直轄市醫學會專家庫中抽取相關學科專業組的專家參加專家鑒定組。

第二十四條從其他醫學會建立的專家庫中抽取的專家無法到場參加醫療事故技術鑒定，可以以函件的方式提出鑒定意見。

第二十五條專家鑒定組成員確定后，在雙方當事人共同在場的情況下，由醫學會對封存的病歷資料啟封。

第二十六條專家鑒定組應當認真審查雙方當事人提交的材料，妥善保管鑒定材料，保護患者的隱私，保守有關秘密。

第二十七條醫學會應當自接到雙方當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。

第二十八條醫學會可以向雙方當事人和其他相關組織、個人進行調查取證，進行調查取證時不得少于2人。調查取證結束后，調查人員和調查對象應當在有關文書上簽字。如調查對象拒絕簽字的，應當記錄在案。

第二十九條醫學會應當在醫療事故技術鑒定7日前，將鑒定的時間、地點、要求等書面通知雙方當事人。雙方當事人應當按照通知的時間、地點、要求參加鑒定。參加醫療事故技術鑒定的雙方當事人每一方人數不超過3人。任何一方當事人無故缺席、自行退席或拒絕參加鑒定的，不影響鑒定的進行。

第三十條醫學會應當在醫療事故技術鑒定7日前書面通知專家鑒定組成員。專家鑒定組成員接到醫學會通知后認為自己應當回避的，應當于接到通知時及時提出書面回避申請，并說明理由;因其他原因無法參加醫療事故技術鑒定的，應當于接到通知時及時書面告知醫學會。

第三十一條專家鑒定組成員因回避或因其他原因無法參加醫療事故技術鑒定時，醫學會應當通知相關學科專業組候補成員參加醫療事故技術鑒定。專家鑒定組成員因不可抗力因素未能及時告知醫學會不能參加鑒定或雖告知但醫學會無法按規定組成專家鑒定組的，醫療事故技術鑒定可以延期進行。

第三十二條專家鑒定組組長由專家鑒定組成員推選產生，也可以由醫療事故爭議所涉及的主要學科專家中具有最高專業技術職務任職資格的專家擔任。

第三十三條鑒定由專家鑒定組組長主持，并按照以下程序進行：

(一)雙方當事人在規定的時間內分別陳述意見和理由。陳述順序先患方，后醫療機構;。

(三)雙方當事人退場;。

(四)專家鑒定組對雙方當事人提供的書面材料、陳述及答辯等進行討論;。

(五)經合議，根據半數以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結論。專家鑒定組成員在鑒定結論上簽名。專家鑒定組成員對鑒定結論的不同意見，應當予以注明。

第三十四條醫療事故技術鑒定書應當根據鑒定結論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發。醫療事故技術鑒定書蓋醫學會醫療事故技術鑒定專用印章。醫學會應當及時將醫療事故技術鑒定書送達移交鑒定的衛生行政部門，經衛生行政部門審核，對符合規定作出的醫療事故技術鑒定結論，應當及時送達雙方當事人;由雙方當事人共同委托的，直接送達雙方當事人。

(一)雙方當事人的基本情況及要求;。

(二)當事人提交的材料和醫學會的調查材料;。

(三)對鑒定過程的說明;。

(四)醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規;。

(五)醫療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系;。

(六)醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度;。

(八)對醫療事故患者的醫療護理醫學建議。經鑒定為醫療事故的，鑒定結論應當包括上款(四)至(八)項內容;經鑒定不屬于醫療事故的，應當在鑒定結論中說明理由。醫療事故技術鑒定書格式由中華醫學會統一制定。

第三十六條專家鑒定組應當綜合分析醫療過失行為在導致醫療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫療過失行為的責任程度。醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：

(一)完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成。

(二)主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用。

(三)次要責任，指醫療事故損害后果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。

(四)輕微責任，指醫療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。

第三十七條醫學會參加醫療事故技術鑒定會的工作人員，應如實記錄鑒定會過程和專家的意見。

第三十八條當事人拒絕配合，無法進行醫療事故技術鑒定的，應當終止本次鑒定，由醫學會告知移交鑒定的衛生行政部門或共同委托鑒定的雙方當事人，說明不能鑒定的原因。

第三十九條醫學會對經衛生行政部門審核認為參加鑒定的人員資格和專業類別或者鑒定程序不符合規定，需要重新鑒定的，應當重新組織鑒定。重新鑒定時不得收取鑒定費。如參加鑒定的人員資格和專業類別不符合規定的，應當重新抽取專家組織專家鑒定組進行重新鑒定。如鑒定的程序不符合規定而參加鑒定的人員資格和專業類別符合規定的，可以由原專家鑒定組進行重新鑒定。

第四十條任何一方當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以自收到首次醫療事故技術鑒定書之日起15日內，向原受理醫療事故爭議處理申請的衛生行政部門提出再次鑒定的申請，或由雙方當事人共同委托省、自治區、直轄市醫學會組織再次鑒定。

第四十一條縣級以上地方衛生行政部門對發生醫療事故的醫療機構和醫務人員進行行政處理時，應當以最后的醫療事故技術鑒定結論作為處理依據。

第四十二條當事人對鑒定結論無異議，負責組織醫療事故技術鑒定的醫學會應當及時將收到的鑒定材料中的病歷資料原件等退還當事人，并保留有關復印件。當事人提出再次鑒定申請的，負責組織首次醫療事故技術鑒定的醫學會應當及時將收到的鑒定材料移送負責組織再次醫療事故技術鑒定的醫學會。

第四十三條醫學會應當將專家鑒定組成員簽名的鑒定結論、由專家鑒定組組長簽發的醫療事故技術鑒定書文稿和復印或者復制的有關病歷資料等存檔，保存期限不得少于20年。

第四十四條在受理醫患雙方共同委托醫療事故技術鑒定后至專家鑒定組作出鑒定結論前，雙方當事人或者一方當事人提出停止鑒定的，醫療事故技術鑒定終止。

第四十五條醫學會應當于每年3月31日前將上一年度醫療事故技術鑒定情況報同級衛生行政部門。

第七章附則。

第四十六條必要時，對疑難、復雜并在全國有重大影響的醫療事故爭議，省級衛生行政部門可以商請中華醫學會組織醫療事故技術鑒定。

第四十七條本辦法由衛生部負責解釋。

第四十八條本辦法自209月1日起施行。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇六

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯系電話：

被申請人：

地址：聯系電話：

法定代表人：職務：醫院院長聯系電話：

申請事項。

事實和理由。

xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年xx月xx日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年xx月xx日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年xx月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，xx年xx月xx日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，xx年xx月xx日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇七

法定代表人(負責人)：_________________，職務________________。

申請事項：

事實和理由：

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

此致

甘肅__________縣(區)衛生局。

申請人：______________。

__________年__________月__________日。

附：_________________證據材料__________。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇八

申請人：

被申請人：

法定代表人(負責人)：

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;。

事實和理由。

年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的.情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

敬禮！

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇九

性別：女。

原住址：新鄭市城關鄉小占莊村。

現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。

法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

被申請人：新鄭市第一人民醫院。

法定代表人：李向陽，系該院院長。

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

敬禮

20xx年x月xx日。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇十

申請人：住址：

身份證號碼：聯系電話：

被申請人：__醫院

申請事項：

一、請求對____市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的`診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：

________年____月____日

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇十一

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

事實和理由。

申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產科分娩，于x日x時x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，x時x分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時x分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

1、早產極低體重兒，

2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至x時x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至x時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至x時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：xx一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。嬰兒到x市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇十二

四、事實和理由;。

五、證據材料。

1：醫療事故賠償案件;第一步是要作醫療鑒定的;這是發生和確認醫療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。

2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）。

3：處理意見應由當地衛生行政主管部門負責;。

4：根據國家《醫療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。

衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。

負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

《醫療事故處理條例》第34條規定：“經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付;不屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療事故處理申請的一方當事人支付”。

這就可能出現兩種情況：一、如果醫院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結論不是醫療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫方更有利。

為什么會出現醫療機構申請鑒定結論不構成醫療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

有關專家說，這符合法理原理。因為在醫療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫院;而即便該糾紛不構成醫療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇十三

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇十四

申請人：×××，男，漢族，x年x月x日出生，住址：,農民。

聯系電話：

申請事項：重新委托對本人的傷情進行司法鑒定。事實與理由：

x年xx月xx日時許，本人的妻子與長兄因地界糾紛發生爭執，當我去現場時在沒有任何防備的情況下，被大哥用刺絲網桿在頭頂猛擊后打昏在草場上，當時血流滿面并處于昏迷狀態，失去意識。妻子也被打倒在地。后經爬起來的妻子和聞訊來的鄰居將我喚醒并攙扶回家，后用車送x人民醫院縫合傷口并住院治療。旗人民醫院病例記載“入院醫院專科情況為：右頂部頭皮裂傷，傷口長約8㎝。”x年xx月xx日經公安局法醫鑒定為卻為“…頭頂部有5.5㎝長的頭皮裂創，系鈍器性暴力所致…”并結論為“輕微傷”。根據當時傷情創裂及意識狀態和醫院病歷記載、法醫照片顯示，與中華人民共和國《刑法》《人體輕傷鑒定標準(試行)》“第六條頭皮銳器創口累計長度達8厘米，兒童達6厘米;鈍器創口累計長度達6厘米，兒童達4厘米。”和“第八條頭部損傷確證出現短暫的意識障礙和近事遺忘。”本人傷情應鑒定為輕傷。

綜上，申請人根據《公安機關辦理刑事案件程序規定》第二百四十條、第二百四十一條規定，“…..對鑒定結論有異議提出申請，經縣級以上公安機關負責人批準后，可以補充鑒定或者重新鑒定。”為了本案處理上能夠客觀公正，為維護自身合法權益，特請求公安機關對本人的傷情進行重新二次鑒定。望貴所給予幫助。

此致

敬禮!

20xx年x月x日。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇十五

被申請人：xxxx人民醫院。

申請事項：

一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻朱啟英因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮！

申請人：xxxx。

20xx年xx月xx日。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇十六

x人民法院：

貴院受理的原告訴被告中國平安保險(集團)股份有限公司中心支公司，、交通事故糾紛一案，因本次交通事故造成原告嚴重的傷害，肯請人民法院對傷情級別進行鑒定，從而確定原告的傷情級別。

此致

敬禮!

20xx年x月x日。

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇十七

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯系電話：

被申請人：

地址：聯系電話：

法定代表人：職務：醫院院長聯系電話：

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

事實和理由。

________年____月____日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年____月____日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年____月____日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年____月____日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，________年____月____日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，________年____月____日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的`。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

申請人：_________。

日期：_________年____月____日

申請醫療事故技術鑒定申請書范文（18篇）篇十八

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯系電話：

被申請人：

地址：聯系電話：

法定代表人：職務：醫院院長聯系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

事實和理由

xx年10月xx日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年10月xx日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年10月xx日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年10月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一、xx年10月xx日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大（直徑超過3cm），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的`正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二、xx年10月xx日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：

日期：