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傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇一

2、誤工期限（包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）。

3、護理人數及期限（第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）。

4、后續治療費。

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定。

此致

xxx人民法院。

申請人：

申請日期：

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇二

xx勞動能力鑒定委員會：

本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人（簽名）：xxx

xx年x月x日

單位意見：xxx

單位蓋章：

xx年x月x日

用人單位、工傷職工或其近親屬（以下簡稱申請人）在接到工傷認定決定書60日（生效）后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。

1、工傷認定決定書原件及復印件。

2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

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此致

敬禮！

申請人:xxx

20xx年xx月xx日

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇三

住所地:。

法定代表人:。

聯系方式:。

申請請求。

申請法院委托司法鑒定機構對司百靈的傷予以重新鑒定。

事實與理由。

1、法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍。

2、河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見缺乏法律根據，適用評估標準錯誤。

3、河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見結論明顯錯誤。

雖然河南同一法醫臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估適用了《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，但是根據此規范5.7-5.10之規定，五級至十級傷殘均無護理依賴。在無護理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護理的結論顯然是錯誤的。

4、經過庭審質詢本鑒定結論不能作為定案的依據。

首先，為確保本次鑒定的客觀性，鑒定人應當分別接受質詢，因為鑒定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價值，不分別接受質詢定會影響鑒定結論的客觀性。其次，本案的鑒定人之一薛長年拒絕回答被告方的質詢，這和只有一個鑒定人出庭接受質詢沒有實質性的'區別。

綜上所述，申請人認為河南同一法醫臨床司法鑒定所的鑒定結論依據不足，違反法律規定不能作為定案的依據，特向貴院申請重新鑒定，望貴院予以批準。

此致

鄭州市管城回族區人民法院。

申請人：xxxx。

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇四

申請人：，女，____年2月13日生，漢族，身份證號碼：____。住____。

手機：____。

請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。

事實和理由。

20__年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。

此致

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇五

申請人：孫麗，1977年9月27日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣商鎮老君村七一組，電話：13572124269。

請求事項：

1、請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級進行鑒定；

2、請求人民法院委托鑒定機構對申請人兩次出院后的護理期限進行鑒定；

3、請求人民法院委托鑒定機構對申請人后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與千毅、

陜西東唐運輸發展有限公司及中國人民財產保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、兩次出院后的護理期限及后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：xxx

20xx年x月x日

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇六

____市人力資源和社會保障局：

本人____，男，漢族，____年____月____日出生；身份證號碼____；家住四川省綿陽市游仙區劉家鎮三合村七組，聯系電話____。

本人于20____年____月____日16：30左右，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中，本人（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。

現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮！

申請人：____

____年____月____日

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇七

申請人：

監護人：

被申請人：

申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由____日____日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。

現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

申請人：

日期：

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇八

__交警支(大、中)隊(根據處理的機關書寫)：

我叫___,男、__歲,住：_________。

今年_月_日_時_分許,我在__街__處被一輛__車碰撞受傷(敘述事故發生的經過,可摘抄事故認定書),經__市人民醫院診斷為：1、____;2、____(按醫院診斷書書寫),通過__天治療,現在__處仍然__(所留下的殘疾),該殘疾將在__年內無法恢復,特向__交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。

申請內容：1、___傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。

2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的依據)。

申請人：___(本人親筆簽名)。

____年_月_日。

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇九

貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。

此致

敬禮

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇十

____交警支（大、中）隊（根據處理的機關書寫）：

我叫______，男、____歲，住：__________________。

今年__月__日__時__分許，我在____街____處被一輛____車碰撞受傷（敘述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經____市人民醫院診斷為：1、________；2、________（按醫院診斷書書寫），通過____天治療，現在____處仍然____（所留下的殘疾），該殘疾將在____年內無法恢復，特向____交警支（大、中）隊提起傷殘鑒定申請。

申請內容：

1、______傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。

2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。

申請人：______（本人親筆簽名）。

________年______月_______日。

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇十一

申請人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份證號碼：______________。

監護人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份證號碼：______________。聯系電話：_______。

被申請人：__________________醫院，負責人地址：________________________。

申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由。

____日____日下午二點多，原告在__________________醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往__________________醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到____________市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準！

申請人：____________。

_______年____月____日。

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇十二

公司住所地:。

法定代表人:。

聯系方式:申請請求申請法院委托司法鑒定機構對司百靈的傷予以重新鑒定。

事實與理由一、法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍。根據我國相關法律法規和河南省司法廳的有關規定，禁止對交通事故受傷人員的護理期作出鑒定，河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍，違反有關法律規定二、河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見缺乏法律根據，適用評估標準錯誤。經過庭審質詢，河南同一法醫臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估意見依據的是《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，我們國家目前有任何規定允許交通事故可以參照工傷標準的`規定。工傷與交通事故傷殘鑒定標準的評定程序、評定依據及價值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷，對于交通事故受傷人員的傷殘評定評估以專門的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為依據，以《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》作為本案評估的法律依據顯然是錯誤的三、河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見結論明顯錯誤。雖然河南同一法醫臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估適用了《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，但是根據此規范5.7-5.10之規定，五級至十級傷殘均無護理依賴。在無護理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護理的結論顯然是錯誤的。四、經過庭審質詢本鑒定結論不能作為定案的依據首先，為確保本次鑒定的客觀性，鑒定人應當分別接受質詢，因為鑒定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價值，不分別接受質詢定會影響鑒定結論的客觀性。其次，本案的鑒定人之一薛長年拒絕回答被告方的質詢，這和只有一個鑒定人出庭接受質詢沒有實質性的區別。綜上所述，申請人認為河南同一法醫臨床司法鑒定所的鑒定結論依據不足，違反法律規定不能作為定案的依據，特向貴院申請重新鑒定，望貴院予以批準。

此致鄭州市管城回族區人民法院

申請人:河南光速網絡通信工程有限公司。

二〇一〇年七月二十六日。

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇十三

申請人：___，男，漢族，19__年7月3日出生，身份證號：___，單位：天津市____，職業：醫生，電話：___，住址：____。被申請人：___，男，19__年7月13日出生，電話：___，住址：天津市___號。

被申請人：__汽車保險股份有限公司天津分公司，注冊號：___，法定代表人：___，天津市___層，電話：___。請求事項：

請求貴院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級進行鑒定。事實和理由：

申請人與被申請人之間的機動車交通事故責任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受嚴重損害，導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，依據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》的'相關規定，向貴院申請對申請人的傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金標準，請貴院對鑒定事宜予以安排。

此致

天津市__區人民法院。

申請人：__。

20__年__月__日。

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇十四

申請人：，男，漢族，年月日出生，職業，住。電話：

請求事項：

請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

事實和理由：

20xx年3月11日20時許，被告駕駛著車主系和西安藍宇科工貿有限公司的號車，沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門，適逢推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路，駕車與相撞，碰撞后號車因避讓不當駛入對向機動車道，與號車相撞，兩車受損，受傷，造成交通事故。事故發生后，原告被送往西安交通大學醫學院第一附屬醫院救治，診斷為：急性閉合性顱腦損傷：1、右額葉腦挫裂傷，2、顱底骨折，3、左枕部硬膜外血腫；雙側感音神經性聾。于20xx年3月12日入住該醫院治療，于年月日出院共天；出院醫囑：1、繼續用藥治療；2、注意休息，避免勞累；3、耳鼻喉科門診復查，不適隨診。出院后原告遵醫囑先后數次復查，診斷為：雙耳神經性聾(聽力損失60db)，顱腦損傷所致精神障礙。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經常感到各種不適癥狀，需要進一步的治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

申請人：xxx。

日期：20xx年x月x日

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇十五

申請人:，女，1969年2月13日生，漢族，身份證號碼:xxx。住江蘇省縣鄉村二組130號。

手機:15921495292。

請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。

事實和理由：

20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。

此致

敬禮

申請人：

20xx年x月x日。

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇十六

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折，傷殘鑒定《傷殘鑒定申請書格式》。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

xx區人民法院。

申請人：

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇十七

申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯系電話：___________。

2、后續治療費用鑒定。

事實與理由：

關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額，特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行鑒定，請委托為盼!

此致____區人民法院

申請人：____。

_____年_____月_____日。

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇十八

一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

（一）醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請；

（二）醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；

（三）申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。

三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。

四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

被鑒定人或其近親屬提出申請的`，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；

用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。

受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。

此致

敬禮!

申請人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇十九

申請重新對周xx的傷情進行司法鑒定。

案情簡述:20xx年12月17日0時20分左右，申請人與朋友去xx娛樂城唱歌。凌晨4時許，申請人在與該店結賬時，發覺所記帳目與實際消費明顯不符，當即向工作人員提出異議。歌廳老板周xx上前推搡申請人，借故與申請人發生爭執。當時申請人因飲酒無力，。無法掙脫，為了擺脫他的糾纏，申請人拿起旁邊的啤酒瓶恐嚇周xx。周xx借機搶過申請人手中的啤酒瓶，重重地砸在申請人頭部，當即血流不止，并掐住申請人的脖子往墻上猛撞，同時喊出該娛樂城打手。申請人在掙扎過程中，摸到一個啤酒瓶自衛。周xx仍然死死拽住申請人的衣服，指使五六個手拿鋼管的打手，把申請人打-倒在地。周xx趁機挖申請人的雙眼，申請人用雙手拼命自護，避免遭受更大的傷害。而后，周xx逃離現場，申請人等待警察來處理。警察來到現場后，申請人如實陳述案件經過。經鑒定機構查明:申請人的'傷情為輕傷以下。同時，憑借周xx的傷勢證明，鑒定周xx為輕傷。20xx年12月17日，依xx公刑保字(20xx)0201號，申請人被決定取保候審，并先支付周xx醫藥費1500元。案發后，申請人為治療共花費元。

申請人認為，周xx的傷情依法不構成輕傷，理由如下:。

1、依照《人體輕傷鑒定標準（試行）》第三條，"鑒定損傷程度，應該以外界因素對人體直接造成的原發性損害及后果為依據，包括損傷當時的傷情、損傷后引起的并發癥和后遺癥等，全面分析，綜合評定。"周xx做鑒定時，傷情不確定、后果無法預測。

2、依照《人體輕傷鑒定標準（試行）》第四條第2款，"鑒定人有權了解案情、調閱案卷、病歷和勘驗現場，有關單位有責任予以配合。"鑒定機構沒有了解案情、查閱病歷、勘驗現場，僅僅憑借周xx的傷勢證明，就做出輕傷結論，證據材料單薄，難以讓申請人信服。

綜上所述，申請人根據《公安的機關辦理刑事案件程序規定》第二百四十一條規定，"公安機關應當將用作證據的鑒定結論告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人對鑒定結論有異議提出申請，經縣級以上公安機關負責人批準后，可以補充鑒定或者重新鑒定。"為了本案處理能夠客觀公正，申請人懇請貴機關核實案情，依法對周xx的傷情重新進行司法鑒定，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮！

20xx年xx月xx日。

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇二十

勞動能力鑒定委員會：

本人是______(用工單位)的員工，身份證號碼：__________。于____年____月____日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：__。

__年__月__日。

單位意見：____________。

單位蓋章。

申請人：__。

日期：20__年x月x日

傷殘級別鑒定申請書范文（21篇）篇二十一

申請人：彭xx，男，漢族，19xx年x月xx日生，住惠民縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：

監護人：彭xx，男，漢族，19xx年xx月xx日生，住惠民縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：.聯系電話：.

被申請人：濱州市優撫醫院，

負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間。

申請事實與理由。

20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

此致

濱州市濱城區人民法院。

申請人：彭xx。

監護人：彭xx。

二0xx年x月x日。