通過總結，我們可以發現自己的優點和不足，為今后的學習和工作制定更好的計劃。以下是小編為大家精心挑選的范文范本，希望對大家有所幫助。

實習安全承諾書（模板17篇）篇一

按照學校教學安排，從20xx年4月23日到6月1日，進行《預就業實習》，學生需要在實習單位完成實習任務，安全健康尤為重要，特提醒注意以下事項。

學生承諾實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院的相關規定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規則；不到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衛生，預防疾病傳播，不參與任何對人身安全和健康有危險的活動。

4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

5、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質才干。

6，感到身體不適，馬上就醫，同時和周圍同事，家長，老師聯系，保證人身安全。

7、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監督工作，關注實習開始和結束時間，并保證通訊暢通。

8、實習結束后，家長主動關注學生去向，保證安全回家。

本人和家長承諾理解并保證遵守以上要求。

承諾人：

日期：

實習安全承諾書（模板17篇）篇二

本人是xx學院xx專業xx級學生xx的家長，同意該生自主聯系實習，并承擔自主實習期間的監管和人身財產安全責任。我承諾做到以下幾點：

一、在實習期間，督促子女嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，遵守學校的各項規章制度，服從實習單位和學院的管理。

二、督促子女嚴格遵守實習單位和學院關于安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕游泳、探險、戶外拓展訓練等各種存在安全隱患的行為。

三、督促子女不參與傳教及宗教聚會等活動，不參與非法集會、游行、傳銷、簽名活動，不參與無安全保障的活動。

四、督促子女不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。

五、如違反上述規定而造成的一切后果，本人承擔全部責任。本《承諾書》有效期至該生返校報到時止。

承諾人：

日期：

實習安全承諾書（模板17篇）篇三

實習學生離校外出期間的人身安全和財務安全，事關社會和學校的安全與穩定，學校、學生本人及學生家庭都應對此各負其責，學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發生，提高安全意識，明確安全責任，加強自我管理，保證順利完成實習，我承諾做到以下幾點：

1、嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，外出實習期間不做任何違法亂紀的事情。遵守所在單位的工作紀律、安全操作規程及有關規章制度。

2、嚴格遵守各項安全規定，加強安全防范意識，并對本人的人身和財產安全負責。實習期間做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害；注意交通安全；經常保持與家長、導師和輔導員聯系。

3、嚴格遵守交通規則；嚴禁進網吧、歌廳等具有安全隱患的場所；不參與、酗酒、傳銷，不滋事，不打架斗毆；不私自下河塘洗澡；避免與陌生人員交往，提高警惕，以防上當受騙；杜絕一切危險活動，以防意外事故發生，確保人身及財產安全。

4、如因違反上述規定所造成的一切有關個人的人身和財產安全的事故，完全由本人承擔全部責任，與學校無關。

本《承諾書》于永州職業技術學院實習學生外出實習期間（含往返路途）有效，共一式二份，由學生本人、系部各持一份。

承諾人：

日期：

實習安全承諾書（模板17篇）篇四

為了促進就業，學校安排異地實習。異地實習期間的人身安全和財物安全，事關學校和社會的安全與穩定，學校、學生本人及學生家庭都應對此各負其責，學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發生，保證順利完成學業，作為湖北工業大學計算機學院的異地實習學生，我承諾做到以下幾點：

一、在實習期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，遵守學校的各項規章制度，服從學校和學院的管理，尊重中國的社會公德和風俗習慣。

二、嚴格遵守實習單位和學院關于安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。服從學校及實習單位的管理。若發現任何安全隱患，及時向實習單位和帶隊老師報告。任何因違反安全規定而造成的不良后果，由本人承擔全部責任。

三、不進行傳教及宗教聚會等活動。不組織和參與非法集會、游行、簽名活動；不組織和參與無安全保障的活動（如外出旅游、到江河湖泊水庫游泳、攀爬危險物等）。否則，造成的后果全部由本人自己承擔。

四、不參與、酗酒，不滋事，不打架斗毆。

五、實習期間做到“三不”傷害，自己不傷害自己，自己不傷害別人，不讓別人傷害自己。

六、按規定時間隨同班級統一往返，不得隨意改變日程。否則，造成的后果全部由本人自己承擔。

八、如因違反上述規定而造成的一切有關人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。

本《承諾書》于異地實習期間有效。

承諾人：

日期：

實習安全承諾書（模板17篇）篇五

本人系學院班同學被公司錄用，于 年 月 日前簽訂實習協議。從 年 月 日至 年 月 日到公司進行實習。

實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關于《20xx、20xx級學生實習見習管理規定》的相關規定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規則；不到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衛生，預防疾病傳播。

4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

5、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質才干。

6、主動與畢業設計教師溝通，按照畢業設計教師要求，按時完成并上交畢業設計相關材料，并按實習日程撰寫實習日志（日志按規定由帶隊教師匯總，報教務處備案）。

7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業規定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監督工作，并保證通訊暢通。

9、在實習期間，學生因違反本實習管理規定和實習單位安全規則造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。

保 證 人簽名：

手機：

保證人家長簽名：

手機：

20 年月日

實習安全承諾書（模板17篇）篇六

外院英語x班學生到進行頂崗實習，實習時間從x年xx月xx日至xx年xx月xx日。

實習期間自覺遵守安徽師范大學《頂崗實習安全責任書》的規定，遵守實習單位的規章制度和工作紀律，服從安排，注意安全;遵守社會公德，遵紀守法，認真完成實習教學計劃中規定的各項教學內容;實習期間學生違反《頂崗實習安全責任書》，造成人身損害和其他財產損失由學生本人負責。

本協議由學生負責在簽字前告知家長，經家長同意后由學生本人簽字保存。

外國語學院(公章)。

學生(簽名)：

xx年xx月xx日。

實習安全承諾書（模板17篇）篇七

本人為藝術學院xx級音樂學xx班xx，經與xx小學聯系，定與xx年xx月至xx月前去該校進行教育實習。為確保實習的順利進行，本人將自覺遵守有關規章制度，自覺遵守學校制定的實習管理條例，注意實習安全和人身安全，并向學院作如下安全保證：

1、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。

2、離校期間對自身的安全負全部責任。保證自身安全，如出現意外，一切后果自己承擔。

3、嚴格要求自己，遵守學校的規章制度，不做出任何有違校規校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

4、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學院對此概不負責。

承諾人：

日期：

實習安全承諾書（模板17篇）篇八

二、在外實習期間，學生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關事務，必須嚴格遵守院系的相關管理制度。在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內務等違紀行為，違者按院系相關規定處理。

三、若學校和系部需要學生按時參加學校統一安排、組織的一些活動，如信息采集、期末考試、就業信息情況統計等，應積極配合，不得缺席，違者按院系相關規定處理。

四、學生在外(包括從實習單位到學校往返途中)期間，出現學生一切人身傷亡事故的，由學生、學生家長或責任人承擔責任，學校不承擔任何責任。

(四)在外實習期間，因他人行為引起學生人身傷亡的，由致害人承擔相應責任;。

(六)在外實習期間，因往返校內外途中所發生的一切安全事故，由學生家長和本人承擔;。

(七)其他實習期間發生的人身傷亡事故。

學生簽字：

實習安全承諾書（模板17篇）篇九

本人系學院班同學被年日前簽訂實習協議。從xx年xx月xx日至xx年xx月xx日到公司進行實習。

實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關于《20xx、20xx級學生實習見習管理規定》的相關規定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規則；不到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衛生，預防疾病傳播。

4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

5、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質才干。

6、主動與畢業設計教師溝通，按照畢業設計教師要求，按時完成并上交畢業設計相關材料，并按實習日程撰寫實習日志（日志按規定由帶隊教師匯總，報教務處備案）。

7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業規定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監督工作，并保證通訊暢通。

9、在實習期間，學生因違反本實習管理規定和實習單位安全規則造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。

承諾人：

日期：

實習安全承諾書（模板17篇）篇十

我自愿參加頂崗實習，為了保障自身生命財產安全，防止不安全事故的發生，現鄭重承諾：一、增強安全防范意識，牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，自覺防范各類不安全事故的發生。

二、嚴格遵守實習單位的紀律規定，不遲到、早退，不擅自離開實習單位，離開單位外出時履行請假手續。

三、自覺遵守交通規則，上下班、去實習單位和返校路途注意交通安全。

四、不打架、不吸煙、不酗酒，不做危險性游戲，不擅自離開實習單位游山逛水;遭他人敲詐、威嚇時要及時向實習單位、老師報告，及時報警，防止意外事故的發生。

五、注意飲食衛生，不吃腐爛變質過期的食品，嚴防食物中毒。

六、注意防火，在實習單位或居住地方不私拉亂接電線，不使用電熱毯、電爐等設備。

七、注意防盜，個人錢物、貴重物品要妥善保管，做好宿舍的安全防范措施，人離開宿舍時及時關門上鎖。

八、加強法制學習，增強法制觀念，嚴格遵守國家的法律法規，不上不健康網站，不去酒吧、歌舞廳等娛樂場所，做一名遵紀守法的實習生。

九、加強聯系與溝通，經常向所在系和輔導員報告實習學習、工作情況，確保信息暢通;同學之間也保持聯系與溝通，互相團結、互相幫助。

十、嚴格遵從學院實習安排，實習結束后，按時返校，無故不返校，按學院有關規定處理。

承諾人：

日期：20xx年xx月xx日

實習安全承諾書（模板17篇）篇十一

為了加強實習期間學生管理工作，確保學生圓滿完成實習任務，特制定學生實習安全注意事項如下：

1、本人自愿以征求家長同意，實習期間，選擇自主實習，并按照學校規定的時間返校。

2、不做任何有違院規院紀的言行，樹立我院的良好形象。

3、嚴格遵守實習單位的規章制度，自覺樹立安全意識、團結協作意識和紀律觀念。不遲到、不早退、不曠工。實習期間，不擅自離開實習地點或中途解決實習，如遇到特殊情況，應以書面形式提出申請，經同意后才能離開。

4、珍惜自身健康安全，不做任何影響生命安全的事情。從事實習以后的時間，必須有為自己負責的態度。

5、嚴格按照實習單位的規章制度進行實習，注意防水、防火、防電等。

6、如在實習期間，因個人違法學校規定所造成的實習和人身安全事故，其后果自負。

附：實習期間，如發生任何意外，由自己負責，與學校無關。學生家長簽名：

學生簽名：

實習安全承諾書（模板17篇）篇十二

本人已自行聯系對口實習單位，且實習單位也提供了接收實習的相關證明，故申請在20__年_月_日至_月_日，到單位進行實習。請予批準。本人將嚴格按照以下要求進行實習：

1、本人承諾自覺遵守學校制定的教學管理條例，已完成本學年學業，自行聯系實習單位，自愿參加實習工作。

2、在學校規定時間內，按時返校，參加并完成學業學習。

3、實習期間，自覺遵守國家法紀，遵守所在單位的各項規章制度、操作規程、勞動紀律和安全要求。

4、實習期間，必須與輔導員保持密切聯系，定期向輔導員匯報工作情況。若實習單位變動，在變動次日報告輔導員知曉。

5、注意日常生活安全。不擅自外出游泳;不擅自到水庫、懸崖等危險地帶游玩;遵守交通規則，不乘坐無營運執照車輛、船只;不到無營業執照和衛生許可證的攤點就餐;遇事冷靜，通過正常渠道解決;保管好個人財務，防止失盜。

本人熟知并全面執行以上條款，接受檢查、監督。如違反上述承諾，所造成的后果和任何損失(包括人身傷害事故)，均由學生本人自行承擔負責。

本協議一式三份，由學生負責在簽字前告知家長，并征得家長同意。簽字后，家長保存一份，學生本人保存一份，輔導員保留一份。

家長簽字：學生簽字：

輔導員意見：院(部)意見(蓋章)：

20__年_月_日。

實習安全承諾書（模板17篇）篇十三

為加強畢業生實習的管理，強化學生遵紀守法觀念，提高安全防范能力，保障人身財產安全，畢業生向學校作如下安全承諾：

1、需要到用人單位就業實習的畢業生，必須按《四川師范大學文理學院關于學生畢業實習的暫行辦法》的規定進行實習，否則，學校將按有關規定處理。

2、要自覺維護祖國利益，不參與任何有損國家尊嚴和榮譽、危害社會秩序的活動;不參與任何危害國家安全、破壞安定團結的活動。不從事非法傳銷活動;不參加國內外非法宗教組織和活動;自覺遵守憲法和國家各項法律、規定。

3、增強遵紀守法觀念和安全意識，提高安全防范能力，注意求職、就業安全。通過合法可靠中介機構尋求就業單位，不擅自到沒經過考察的單位、沒有工商注冊的企業尋求就業;不盲目接受陌生人的用工信息和要求;不輕信各種用工啟事、電話信息;不從事高空、污染、危險性大的工作;不從事與大學生身份不符的工作;不推銷假冒偽劣和“三無”產品;不盲目向用工單位交納報名費或押金。

4、維護公共秩序。不打架斗毆，不酗酒，遠離黃、賭、毒;不盜竊公私財物;不觀看、傳播反動、淫穢、不健康書刊和聲像制品。

5、須隨時與實習指導教師、輔導員老師和實習小組組長保持聯系，必須服從學校關于畢業實習的安排。必須留下真實、有效的通訊聯系方式，并保證通訊暢通，遇到問題及時匯報情況。

6、注意日常生活安全。不擅自外出游泳;不擅自到水庫、懸崖等危險地帶游玩;遵守交通規則，不乘坐無營運執照車輛、船只;不到無營業執照和衛生許可證的攤點就餐;遇事冷靜，通過正常渠道解決，見義智為;保管好個人財物防止失盜。

我已認真閱讀以上內容，并保證遵守。若有違反，自行承擔責任。

學生簽字。

注：本承若書需在實習前一周內交輔導員處。

承諾人：

20__年__月__日。

實習安全承諾書（模板17篇）篇十四

為加強畢業生畢業實習的管理，充分保障畢業生實習期間的安全，不斷強化學生遵紀守法觀念和安全防范意識，順利完成畢業實習的各項任務，實習畢業生向學校作如下安全承諾：

1、參加畢業實習的畢業生，實習前必須按《畢業生實習管理辦法（試行）》的有關規定辦理相應的手續，否則，將按學院有關規定處理。

2、要自覺維護祖國利益，不參與任何有損國家尊嚴和榮譽、危害社會秩序的活動；不參與任何危害國家安全、破壞安定團結的活動；不從事非法活動；不參加國內外非法宗教組織和活動；自覺遵守國家各項法律、規定。

3、遵守國家及地方的法律法規，遵守學校及實習單位的規章制度，服從指導教師和用人單位的工作安排，嚴格遵守各種操作規程，規范操作，因學生自身原因發生的安全責任事故由學生個人承擔。

4、增強遵紀守法觀念和安全意識，提高安全防范能力，注意求職、就業安全。通過合法中介機構尋求實習就業單位；不盲目接受陌生人的用工信息和要求；不從事高空、污染、危險性大的工作；不從事與大學生身份不符的工作；不推銷假冒偽劣和“三無”產品；不盲目向用工單位交納報名費或押金；克服僥幸心理和貪財心理，防被詐騙。

5、注意日常生活安全。不擅自外出游泳；不擅自到水庫、懸崖等危險地帶游玩；遵守交通規則，不乘坐無營運執照車輛、船只；遇事冷靜，通過正常渠道解決，見義智為。

6、實習期間按《經濟與管理學院畢業生實習管理辦法（試行）》的規定履行自己的職責。實習期間為指導教師留下真實、有效的通訊聯系方式（如有變化及時通知），遇到問題及時向自己家長、輔導員或實習指導教師匯報。

7、本人已明確畢業實習任務和具體要求，并參加了實習教師組織的畢業實習安全教育，并認真閱讀了《學生安全手冊》。

我已認真閱讀以上內容，并保證遵守。若有違反，自行承擔責任。

本人承諾：遵章守紀、珍愛生命、重視安全、認真實習、提高技能。

承諾人：

實習安全承諾書（模板17篇）篇十五

為了進一步加強對廣西柳州畜牧獸醫學校頂崗實習生(以下簡稱實習生)的安全教育管理，配合廣西柳州畜牧獸醫學校規范實習生的行為，強化實習生法紀觀念和自律意識，促進實習生平安、健康成長，本公司(本人)鄭重承諾如下：

一、本公司(本人)同意實習生來本公司實習，實習期間提供實習機會和實踐平臺，所安排的工作符合法律規定和安全規定，不損害實習生的身心健康。

二、本公司(本人)為實習生強化安全教育，提供安全防范設施，保障實習生頂崗實習期間的人身安全及工作操作安全。

三、實習生在實習期間發生工傷事故，本公司(本人)將實習生視為在職職工，按照《工傷保險條例》等法律法規及國家的其它有關規定，參照在職職工工傷事故處理的原則和賠償標準等，妥善處理賠償及一切相關事宜。依法承擔應由用人單位承擔的工傷賠償責任及其它責任。

四、實習生在實習期間、實習地遭受第三者傷害的，即便本公司(本人)對此傷害依法依約均不應承擔責任，本公司(本人)積極協助實習生、實習生家長、廣西柳州畜牧獸醫學校妥善處理。

五、如由于本公司(本人)未履行本承諾書內容而產生的一切法律后果均由本公司自行承擔。

六、本公司(本人)在簽署本承諾書后，負責將本承諾書所承諾的內容準確無誤地傳遞告知本公司法人代表。

七、本承諾書以我單位有廣西柳州畜牧獸醫學校學生頂崗實習時生效。

承諾人：

日期：20__年__月__日

實習安全承諾書（模板17篇）篇十六

本人已完成在校期間的理論課學習，將自主聯系單位進行實習。在此，本人承諾遵守以下有關規定：

1、實習期間，我將嚴格遵守學校和實習單位的各項規章制度和勞動紀律。

2、服從實習單位領導、實習指導老師和學校的管理，嚴格遵守《荊楚理工學院師范生實習守則》，明確實習目的，端正實習態度，保證完成實習任務。

3、實習期間的工作時間按有關行業規定執行。實習期間，保證與實習單位員工及其他實習生保持良好工作關系。

4、穿著打扮符合實習單位對員工儀表儀容的要求，并符合學生身份。

5、保持與學校及實習指導教師的聯系，按照規定時間及時向學院上交實習報告和實習鑒定冊。

6、學生本人、學生家長承諾對學生本人在自主實習期間的人身財產安全和一切的行為及其產生的后果負完全責任。

7、遵守國家法律法規，明辨是非。如發生違法違紀行為，后果由本人自負。

8、學生本人保證在自主實習期間的通訊渠道暢通，經常與家長、校內指導教師及輔導員保持聯系，因通訊不暢產生的一切后果由學生本人負責。

學生本人(簽字)：本人聯系方式：年月日。

學生家長(簽字)：家長聯系方式：年月日。

學生所在學院(蓋章)：學院電話：年月日。

實習安全承諾書（模板17篇）篇十七

為更好的強化自身的職業素養、提高崗位技能，使自己能夠盡快將所學專業知識、能力與崗位實際相結合，實現與企業、與崗位的零距離接觸，滿足學校“旺入淡出、工學交替”人才培養模式的需求，完成國家對中職學生頂崗實習的要求，本人將自愿前往__________________進行學習及頂崗實習。在此，本人承諾遵守以下有關規定：1、學習及實習期間，我將嚴格遵守國家法律法規以及學校和實習單位的各項規章制度、勞動紀律，認真完成單位及學校交辦的任務。

2、服從學校指導教師、實習單位領導的管理，嚴格遵守《青島開發區職業中專校外學習及頂崗實習管理辦法》，明確實習目的，端正實習態度。如違反校外學習、實習規定，本人將接受學校及實習單位根據有關制度給予的紀律處分。

3、注意自身人身、財產安全，積極防范交通等各類事故，注意飲食衛生，防止事故、疾病，加強身體素質。

4、保持與學校及實習指導教師的聯系，保證向班主任、指導教師提供的聯系方式正確有效，如因提供的聯系方式出現問題，一切后果自負。5、本人自愿完成4個月的學習、實習任務，中途不能自行中斷，否則一切后果自負。不得請假，如有請假，必須取得證明，經企業主管部門和指導教師批準，否則按曠課處理;學習及頂崗實習期間，如集體住宿，保證不外宿。如外宿發生意外，后果自負。

6、如遇不明確事項，及時請示學校或實習單位領導。

7、本人可以接受下述學習、實習要求：

(1)學習期自年月至年月共1個月。

(2)頂崗實習期自年月至年月共3個月。

本人簽名：聯系方式：

家長簽名：聯系方式：

x年xx月xx日。