更多申請(qǐng)書是對(duì)企業(yè)或個(gè)人在申請(qǐng)過程中所需提交的一種書面材料，它可以提供詳細(xì)的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)信息，以展示申請(qǐng)者的能力和素質(zhì)。在現(xiàn)代社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)中，更多申請(qǐng)書成為了一個(gè)重要的工具，可以幫助申請(qǐng)者獲取更多的機(jī)會(huì)和資源。因此，我想我們需要認(rèn)真準(zhǔn)備一份更多申請(qǐng)書了吧。請(qǐng)瀏覽以下申請(qǐng)書的參考材料，以便更好地理解如何撰寫優(yōu)秀的申請(qǐng)書。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇一
電話：_________________。
業(yè)務(wù)人員：_________________。
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付_______元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)_______元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：_________________24390元(2710元*9月)。
;7、鑒定費(fèi)：_________________300元;。
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
事實(shí)及理由：
20xx年8月15日，申請(qǐng)人_____在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷;。
2、左第五指骨開放性骨折;。
3、左足背異物殘留;。
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【】第30440號(hào))。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔〕第號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的'請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：_________________。
___年___月___日。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇二
：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過：
xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇三
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人_________________訴被申請(qǐng)人_________________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_________________]_________________法民初字第_________________號(hào)民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)_________________萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
________________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇四
申請(qǐng)人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。
事實(shí)和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)_________________元;陪侍費(fèi)_________________元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)_________________元;交通費(fèi)_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計(jì)_________________元。
申請(qǐng)人：_________________。
_________年_____月_____日。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇五
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q;法定住所：;郵編：;法定代表人：;聯(lián)系電話：;。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1.裁決被申請(qǐng)人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資xx元;。
2.裁決被申請(qǐng)人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資x元;。
3.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦工作期間公積金(xx年x月至xx年x月);。
4.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xx年x月各類養(yǎng)老保險(xiǎn);。
5.裁決被申請(qǐng)人賠償從xx年x月至xx年6月的休息天加班工資天(/?x)=;。
事實(shí)與理由。
申請(qǐng)人于xx年x月x日正式進(jìn)入被申請(qǐng)人x公司上班，擔(dān)任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于xx公司內(nèi)控制度薄弱，給申請(qǐng)人的后續(xù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，申請(qǐng)人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請(qǐng)人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。
因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。?xx年x月x號(hào)被申請(qǐng)人因申請(qǐng)人遲到累計(jì)四張過失單，被申請(qǐng)人在員工手冊(cè)中規(guī)定累計(jì)三張過失單可將員工開除為理由，將申請(qǐng)人開除，雙方在xx年x月x日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請(qǐng)人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請(qǐng)人在自愿離職書上簽字，于xx年x月x日將款打入申請(qǐng)人工資卡內(nèi)，申請(qǐng)人查詢后金額不符，于xx年x月xx日至xx日期間與被申請(qǐng)人交涉，被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法?裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
申請(qǐng)人：
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇六
住址：_________________。
通訊方式：_________________。
代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師。
電話：_________________。
被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)。
住所地：_________________。
通訊方式：_________________。
被訴人：_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)。
住所地：_________________。
電話：_________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))。
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
事實(shí)與理由：
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
2、《證據(jù)清單》一份。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇七
申請(qǐng)人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.
被申請(qǐng)人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì)個(gè)體）。
業(yè)主：
1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。
3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由。
申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工，20xx年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院。“豐勞裁字（20xx）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】a1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
20xx年4月11日。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇八
地址：xxxxxxx，電話：xxxxx。
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元x2月）。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月x2849元）。
（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。
（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元x21.75天x13月）。
（四）請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月x1740元）。
（六）交通費(fèi)用20xx元。
（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于20xx年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：
器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請(qǐng)人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和xxx省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
申請(qǐng)人：
日期：年月日
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇九
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
電話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤。
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45x80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；
7、
鑒定。
費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元x12月x2）；
事實(shí)及理由：
20xx。
年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于。
20xx。
年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字「。
20xx。
」第30440號(hào)）。
20xx。
年xx月xx日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力。
鑒定。
委員會(huì)。
鑒定。
為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔。
20xx。
〕第號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
申訴人：
日期：年月日
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇十
法定代表人：____________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金______元;。
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____________市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分______元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金______元。
事實(shí)和理由：
______年______月______日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，____________年______月______日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至______年______月______日終止，其中______年______月______日至______年______月______日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，20xx年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
______年______月______日至______年______月______日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資，在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下，被申請(qǐng)人于______年______月______日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
______年______月______日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。
基于以上事實(shí)，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出申訴，請(qǐng)依法裁決。
此致
____________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。
申請(qǐng)人：_____________________。
____________年______月______日。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇十一
申請(qǐng)人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉(zhuǎn)王某。
被申請(qǐng)人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
裁決被申請(qǐng)人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。
事實(shí)與理由：
見巴市勞社認(rèn)。
【】。
263號(hào)。
】
年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力。
鑒定。
委員會(huì)。
鑒定。
申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘，無護(hù)理依賴。為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的'本人工資，……(二)勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請(qǐng)人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[]42號(hào)第8條第2款規(guī)定，被申請(qǐng)人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元。
【
巴中市年在崗職工年平均工資為14651元。
】
被申請(qǐng)人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元
同時(shí)，被申請(qǐng)人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請(qǐng)人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔〕42號(hào))第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請(qǐng)貴委依法裁決并支持申請(qǐng)人的前列請(qǐng)求。
申請(qǐng)人：xxx。
xx年xx月xx日。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇十二
申請(qǐng)人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍貫__________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
法定代表人：______________任__________職務(wù)。
聯(lián)系電話：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年______月______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。
申請(qǐng)人(簽字)：_________________。
日期：__________________
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇十三
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲方于___年___月___日與乙方協(xié)議約定,針對(duì)乙方在甲方因工所受的五級(jí)傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣：______________(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;。
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________。
___年___月___日___年___月___日。
上訴就是自動(dòng)放棄工傷待遇協(xié)議書要怎么寫的回答，望采納。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇十四
申請(qǐng)人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。
法定代表人：________________，任__________職務(wù)。
聯(lián)系電話：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔(dān)任________工作，在________年________月________日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在________市________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。
申請(qǐng)人(簽字)：________________。
時(shí)間：_______________________。
備注：
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇十五
申請(qǐng)人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________任__________職務(wù)。
聯(lián)系電話：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年_________________月_________________日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。
申請(qǐng)人(簽字)：_________________。
備注：_________________。
說明：
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級(jí)填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。
簽收人：_________________。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇十六
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲方于___年___月___日與乙方協(xié)議約定，針對(duì)乙方在甲方因工所受的.五級(jí)傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議，總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用，合計(jì)人民幣：______________（96000）元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求；
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________。
___年___月___日___年___月___日。
上訴就是自動(dòng)放棄要怎么寫的回答，望采納。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇十七
職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。這一待遇的內(nèi)容是：
就醫(yī)待遇包括以下內(nèi)容：
第一，治療。職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。
第二，治療費(fèi)用。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。
第三，治療補(bǔ)助。職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費(fèi);經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費(fèi)用由所在單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。
第四，康復(fù)性治療費(fèi)用。工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)性治療的費(fèi)用，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金中支付。
工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。
(3)停工留薪。
職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過12個(gè)月。工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)原待遇，享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。
(4)生活護(hù)理。
工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。
生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，生活完全不能自理的為50%，生活大部分不能自理的為40%，生活部分不能自理的為30%。
工傷職工經(jīng)過鑒定勞動(dòng)能力障礙等級(jí)的，按照傷殘等級(jí)的不同，享受不同的傷殘待遇：
(1)一級(jí)至四級(jí)的傷殘待遇。
職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：
第一，一次性傷殘補(bǔ)助。從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為24個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為22個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為20個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資。
第二，傷殘津貼。從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。
第三，基本養(yǎng)老金保險(xiǎn)。工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(2)五級(jí)、六級(jí)傷殘的待遇。
職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
第一，一次性傷殘補(bǔ)助金。從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資。
第二，安排適當(dāng)工作或傷殘津貼。保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇十八
乙方：___________身份證號(hào)：____________。
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，本著平等、自愿的原則，達(dá)成賠償協(xié)議如下：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費(fèi)用，合計(jì)人民幣_(tái)____________元(大寫：____________)。
2、上述款項(xiàng)當(dāng)于乙方簽字確認(rèn)后先行支付_____________元，余款元待乙方提供甲方報(bào)保險(xiǎn)所需的手續(xù)、證件及協(xié)助辦理后一次性支付。
3、乙方須協(xié)助甲方向保險(xiǎn)公司辦理傷殘保險(xiǎn)金理賠手續(xù)，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險(xiǎn)公司取得保險(xiǎn)金的權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。工傷賠償協(xié)議書范本。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇十九
具切結(jié)書人因胸章遺失，請(qǐng)準(zhǔn)予補(bǔ)以佩用，嗣后如再找到即時(shí)繳回。（]倘有重領(lǐng)或原領(lǐng)胸章經(jīng)找到不即繳回時(shí)，一經(jīng)查覺，愿受〈〈人事管理規(guī)則〉〉第三十六條第十項(xiàng)規(guī)定處分，特具此切結(jié)書為證。
具切結(jié)書人：_______________。
部門主管：_______________。
_____________年_________月_______日。
附記。
依照〈〈出入廠管理規(guī)則〉〉第五條第一款第（三）項(xiàng)規(guī)定，申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)胸章應(yīng)交工本費(fèi)每枚10元，在一個(gè)月內(nèi)原領(lǐng)胸章找到繳回時(shí)退還。
（限從業(yè)人員使用）。
切結(jié)書。
具切結(jié)書人_____________于________月______日前確因遺失，向貴公司借用的________號(hào)胸章一枚。切結(jié)人愿負(fù)賠償胸章工本費(fèi)10元外，并愿與包商連帶負(fù)因該胸章遺失致使貴公司遭受損害及其他一切后果的賠償責(zé)任，絕無異議。特具此切結(jié)書為證。
具切結(jié)書人：_______________住址：_______________。
地址：_______________。
________年________月。
（限廠商、顧客或包商及其雇用人使用）。
工傷待遇申請(qǐng)書（匯總20篇）篇二十
年齡。
性別。
戶口所在地。
身份證號(hào)碼。
傷、亡時(shí)間(含時(shí)、分)。
傷、亡地點(diǎn)。
傷亡原因。
就診醫(yī)院。
門診或住院。
單位參保號(hào)。
聯(lián)系人。
聯(lián)系電話。
備注：
單位負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝簧w章：
單位蓋章：
【拓展閱讀】。
工傷保險(xiǎn)待遇主要內(nèi)容包括醫(yī)療康復(fù)待遇、傷殘待遇和死亡賠償待遇。醫(yī)療康復(fù)待遇包括治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)用，以及在規(guī)定的治療期內(nèi)的工資待遇。傷殘待遇包括一至十級(jí)工傷傷殘職工的一次性傷殘補(bǔ)助金;需要護(hù)理的，還可以享受生活護(hù)理費(fèi);需要安裝輔助器具的，由基金支付費(fèi)用。死亡待遇包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補(bǔ)助金。