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門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇一

在院領導的直接領導下，我們憑著“質量第一、病人第一”的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫療質量：我們根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，制定了《醫療質量控制方案》，修訂了《醫療質量檢查考核標準》，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。2005年住院病人數2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年新開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。

（四）門診部醫療質量：門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫療安全工作：今年五至七月，我院發生了幾起醫療糾紛，醫務科及時地進行了協調解決，使醫院的損失減小到最小的限度。隨后，醫務科針對醫院連續發生數起醫療糾紛的情況，認真進行了剖析，制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓，加強了醫務人員的業務技能的培訓，十月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。十一月底，我們還組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫療糾紛頻頻發生的勢頭。

（一）繼續醫學教育：

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院專科進修學習，派出各類短期學習班近20人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。

2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學歷轉化教育。

4、舉辦學術培訓班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫基礎理論培訓班，有來自全縣各鄉鎮的60多位中醫醫生參加了培訓；11月下旬，我院又承辦了市級繼續醫學教育項目十堰市康復醫學會2005年年會暨學術交流大會，共有90余人參加會議。

（二）三基訓練和教學工作。

（三）科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創了我院科研工作的先河。

1、利用《鄖縣電視臺》和《鄖陽通訊》等新聞媒體擴大醫院的品牌宣傳，分別在《鄖陽電視臺》的《健康視線》、《鄖陽新聞》制做專題和新聞16期，并在《十堰電視臺》的《車城新聞》欄目發稿一篇，在《鄖陽通訊》中發稿30余篇，同時在《鄖陽新聞》中進行醫院形象廣告宣傳，使鄖縣中醫院的品牌深入人心。

2、開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區和門診向患者免費發放，結合電視媒體進行健康教育指導，受到廣大群眾的歡迎。

1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾義診共9次，配合縣衛生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發健康教育處方，深受群眾好評。

2、今年組織各企事業單位及人壽保險公司體檢約1144人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。

醫務科在2005年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇二

20xx年，在院領導的直接領導下，我們憑著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫療度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫療質量：我們根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，制定了《醫療質量控制方案》，修訂了《醫療質量檢查考核標準》，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。20xx年住院病人數2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，11月份平均合格率為86、2%。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設xin項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年xin開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的.考核驗收。放射科規范了晨會閱片度和堵漏差錯和糾錯度，有效地防范了醫療糾紛的發生。

（四）門診部醫療質量門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達86、2%，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫療安全工作今年五至七月，我院發生了幾起醫療糾紛，醫務科及時地進行了協調解決，使醫院的損失減小到最小的限度。隨后醫務科針對醫院連續發生數起醫療糾紛的情況，認真進行了剖析，制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓，加強了醫務人員的業務技能的培訓，十月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。十一月底，我們還組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫療糾紛頻頻發生的勢頭。

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院專科進修學習，派出各類短期學習班近20人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。

2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學歷轉化教育。

4、舉辦學術培訓班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫基礎理論培訓班，有來自全縣各鄉鎮的60多位中醫醫生參加了培訓；11月下旬，我院又承辦了市級繼續醫學教育項目十堰市康復醫學會20xx年年會暨學術交流大會，共有90余人參加會議。

（二）科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創了我院科研工作的先河。

開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區和門診向患者免費發放，結合電視媒體進行健康教育指導，受到廣大群眾的歡迎。

1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾義診共9次，配合縣衛生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發健康教育處方，深受群眾好評。

２、今年組織各企事業單位及人壽保險公司體檢約人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。醫務科在20xx年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇三

單選題：（每題：1分、共20分）。

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）。

a。提示疾病主要屬何系統b。提示疾病的急性或慢性c。指出發生并發癥。

的可能。

d。指出疾病發熱發展及預后e。。文字精練、術語準確。

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。

a。癥狀及體征的變化b。體檢結果及分析c。各級醫師查房及。

會診意見。

d。每一天均應記錄一次e。臨床操作及治療措施。

3、病歷書寫不正確的是（）。

a，入院記錄需在24小時內完成b。出院記錄應轉抄在門診病歷中c。接收記錄有。

理解科室醫師書寫d。轉科記錄由原住院科室醫師書寫e。手術記錄凡參加。

手術者均可書寫。

4、有關病歷書寫不正確的是（）。

a。首次由經管的住院醫師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次c。危重病。

人需每一天或隨時記錄d。會診意見應記錄在病歷中e。應記錄各項檢查結。

果及分析意見。

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）。

a。術前診斷、手術名稱b。上級醫師查房記錄c。術中或術后可能出現的并發癥、

手術風險。

d。患者簽署意見并簽名e。經治醫師或術者簽名。

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）。

a。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救b。每一次搶救都要有搶救記。

錄c。無記錄者不按搶救計算d。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次。

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗。

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。

a。讓患者盡量使用醫學術語b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先。

的字跡c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范d。文字工整，字跡。

清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

8、術后首次病程記錄完成時限為（）。

a。術后6小時b。術后8小時c。術后10分鐘d。術后即刻e。術后。

24小時。

9、問診正確的是（）。

a。您心前區痛放射到左肩區嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里。

急后重嗎d。你覺得主要是哪里不適e腰痛反射到大腿內側痛嗎。

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）。

a。科主任b。經管主治醫師c。副主任醫師d。主任醫師。

e。住院醫師。

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）。

a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族史。

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）。

a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族史。

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）。

a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族。

史

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成。

a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時。

16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程。

a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。

17、患者住院時光較長，應有經治醫師（）作為病情及診療狀況總結。

a。每月b。兩月一次c。由上級醫師決定時光長短d。

病情穩定可不做階段小結。

18、首次病程記錄的時光要精確到（）。

a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

a。1小時b。2小時c。3小時d。即刻。

20、科簡會診一般應在（）小時內完成。

a。24b。48c。72d。10分鐘。

多選題：(每題2分：共20分)。

1、過去病史包括下列哪幾項（）。

a。傳染病史及接觸史b。手術外傷史c。家族遺傳病史d。局灶病史。

e，預防接種時及藥物過敏史。

2、下列哪些資料應另立專業書寫（）。

a。會診記錄b。麻醉記錄c。術前討論記錄d。階段小結e。出院小結。

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）。

a。胃大部切除b。胃癌手術c。食道癌手術d。患者病情較重難度大。

的手術。

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）。

a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人d。當天術后。

的病人e。醫院內感染的病人。

5、現病史資料包括（）。

a。發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經過及結。

果d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果e。性別、年齡、職業。

6、住院志的書寫形式包括（）。

a。入院記錄b。再次或多次入院記錄c。24小時內。

入出院記錄d。24小時內入院死亡記錄e。死亡病例討論。

記錄。

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）。

a。名稱b。型號c。使用數量d。廠家e。

地址。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。

a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死。

亡時光。

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）。

a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征d。輸血前有關檢查。

e。醫師簽名并填寫日期

a。病歷首頁b。病歷記錄c。檢查單d。檢查報告單。

e。醫學影像檢查治療。

決定題：（每題2分：共20分）。

1、醫囑資料前應空兩格。

（）。

2、主訴書寫字數應不超過18個字。

（）。

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）。

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區。

別（）。

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務。

人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）。

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主。

任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）。

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告。

知病情并由患者簽名的醫療文書。（）。

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）。

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫。

囑。（）。

10、三級醫院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。

（）。

填空題：（每題2分：共20分）。

1、手術記錄應在（）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）。

1上級醫師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經過資料包括哪些？

病歷書寫規范測試答案。

單選：

1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。

10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。

19。。d20。b。

多選：

8。abcd9。abcde10。abcde。

填空題。

1。24手術者2。248723。交班醫師244。客觀真實準確及時完整規范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術醫師麻醉醫師巡回護士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3。

決定題：

1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√。

文檔為doc格式。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇四

4、口服溫熱糖開水一杯或50%葡萄糖20ml靜注(高血糖者除外)。

1、病人發生暈針時，立即把病人移至安靜、通風良好處平臥，松解衣扣，注意保暖，并觀察生命體征：血壓、脈搏、心率、呼吸等。

2、喂服溫開水或糖開水或葡萄糖水，指壓人中穴。

3、數分針后仍未恢復者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人，10歲以下兒童。

4、根據需要，可轉內科門診或急診治療。

5、做好整個過程的記錄，報門診辦公室。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇五

尊敬的領導：

您好！

自20xx年x月xx日，服從兒院護理部的安排前往一站式服務臺工作，整整3個月來，對一站式有了全新的了解和認識，一站式是全院的窗口，是門診的第一站，一站式工作種類龐多有:預診分診、測體溫、審批、辦理麻醉病歷、健康咨詢及各類咨詢、售賣病歷本、補打病歷、預約及各項指導、問詢、指路、退費、停診處理及解釋、受理全院現場投訴、租借輪椅等便民措施、指導自助機使用及處理普通故障，真是千頭萬緒，能在一站式勝任工作必須知曉全院每個科的情況，才能應對患者任何千奇百怪的問題。

由于我個人身體素質的原因，我一直沒有調整好身體狀態，因為自身嗓音屬于低沉的一類，在嘈雜環境中需要提高聲音，并且因兒童醫院的大門診特色，我每天要接待500以上病人，節假日更是要達到千人，每天的喉嚨都是熱灼狀態，原有的偏頭痛也加重，頭痛頭脹一直伴隨著我，各種病人突發的無理取鬧常常讓我精神緊張、心跳加速，本來不好的睡眠更加嚴重，在惡性循環中我深刻感覺到自己的體力的有限，精力也有限，沒辦法達到高分工作狀態。我深深感覺到自己并不是精力旺盛的拓荒牛而是疲于阡陌的待宰之牛。所以，自己現向院領導提出轉崗申請，望領導能諒解、幫助。我依然會認真負責力所能及的完成目前的工作。

請領導審查批準！

申請人：

日期：

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇六

一年來，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。現將診所年度工作總結如下：

一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。

二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。

六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇七

1、科室應有一名副高以上醫生分工負責領導門診工作。

2、參門診工作的醫務人員，應在眼科門診部統一領導下進行工作，人員調換時，應與住院總及門診部共同商量。

3、門診醫護人員應按醫院要求派有一定經驗的醫師、護士擔任。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診。

5、科室主任醫師、副主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。

6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據情況轉相應*組門診。

7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。

8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷。科室質控組應定期檢查門診病歷質量。

9、門診應及時與病房聯系，以便根據病床使用有計劃的收治病人。

10、加強檢查做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續，有計劃的安排病人就診。

12、門診應經常保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

13、門診醫師應采用療效可靠、經濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇八

2015年即將結束，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。現將診所年度工作總結如下：

一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。

二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。

六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇九

姓名：

xxx。

居住地：

電話：

139********（手機）。

e-mail：

xxxxxxxxxx。

最近工作[1年]。

公司：北京xx醫院。

行業：醫療/護理/保健/衛生。

職位：中醫科醫生。

學歷：碩士。

專業：臨床醫學與醫學技術。

學校：上海中醫藥大學。

開朗、熱情、有團隊精神。

到崗時間：三個月后。

工作性質：全職。

希望行業：醫療/護理/保健/衛生醫|學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健。

目標地點：上海。

目標職能：中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問。

20xx/6——20xx/6：上海xx醫院（500人以上）[1年]。

所屬行業：醫療/護理/保健/衛生。

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的。“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

20xx/9——20xx/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士。

證書2008/12醫師資格證書。

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇十

2.負責器械的消毒和開診前的準備工作。

3.協助醫生完成有關工作，按醫囑給患者進行處置。

4.經常觀察候診患者的病情變化，對較重的患者應提前診治或送急診室處置。

5.負責診療室的整潔、安靜、維持就診秩序，做好等待服務。

6.實施候診教育和健康教育工作。

7.做好消毒隔離工作，醫，學，全，在，線，提，防止交叉感染。

8.認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴格查對制度，防止差錯事故的發生，做好交接班工作。

9.按照分工，負責領取、保管藥品、器材和其它物品。

10.認真學習業務，提高理論水平，向患者做耐心、科學的解釋工作，提高服務質量。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇十一

在今年的眼科護理工作中，我學到了很多東西，現將我一年來的工作總結如下：

認真做好眼科醫生手術的協助工作，做好環境、器械消毒，積極準備手術所需物品并做好術后清理工作，保障手術的順利開展實施。全年無感染病例發生。基本掌握了眼科一些常見病的護理以及一些基本操作，認識到臨床工作的特殊性與必要性。

患者對眼科處置和手術有很大的恐懼心里，針對這一點做好患者心理護理，積極與患者溝通，可能的消除患者心里緊張，真正的把人性化護理體現到工作之中，同時提高注射技術，減輕患者疼痛，增強其治療信心。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。在此過程中我不斷學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德。

在實際臨床工作中，我深知開展眼科處置業務的必要性，將眼科處置室的業務由原來單一的取結石擴展到顳淺注射，半球后注射，沙眼濾泡打磨術，取異物，并通過自己的努力和虛心學習新增“淚道沖洗、淚道探通術、電睫倒睫、瞼板腺按摩”填補我院的空白，增加了本科室的業務收入，得到了良好的社會聲譽。今年僅新增項目開展一千余例，得到了患者及臨床醫生的好評。

總的來說，通過上面的眼科工作，我也認識到自己的不足，把眼科護理工作規范化，做到細致入微。加強業務學習，在原有開展項目基礎上進一步向上級醫院虛心學習淚道激光術，這樣可以解決因淚道完全堵塞后探通術無法解決的難題，使這樣的病例得以有效治療，大幅度增加科室經濟收入，希望以后在事業上更上一層樓。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇十二

一、名詞解釋（10分）。

1。病歷。

3。處方。

二、填空題（30分）。

1。病歷書寫應當（）、（）、（）、（）、（）。

2。病歷書寫應當使用（）和（）的醫學術語。

3。因搶救急危病人，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后（）小時內據實補記，并加以注明。

4。病歷書寫一律使用（）書寫日期和時光，采用（）小時制記錄。

5。首次病程記錄，由（）書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院（）小時內完成。

6。病歷摘要的資料包括（）、（）、（）、（）、（），必要時（）。邀請院外會診時，應（）。

7。處方分為（）、（）、（）、（）四類。

8。保存病歷的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。

三、選取題(20分)。

1。病歷書寫應當使用（）鋼筆書寫。

a藍黑墨水、碳素墨水；b黑墨水；c藍墨水；d紅墨水。

2。入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在病人入院后（）小時內完成。

a8；b12；c24；d36；

3。普通處方用紙顏色正確的是（）。

a黃色；b白色；c綠色；d紅色。

4處方量，普通用藥一般為（）日量，不得超過7日量。

a1b2c3d4。

四、簡答題（40分）。

1。疑難病歷討論是指什么，資料包括哪些？

2。簡述電子病歷的優缺點。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇十三

為了慶祝國際護士節，積極響應衛生局組織的護理技能競賽，把優質護理服務落到實處，同時也為了提高我院的護理質量，使患者得到更好的更滿意的服務，特制訂本方案如下：

頰，可用發卡固定，發長不過衣領。

長發：盤于枕后，距衣領上約10厘米左右，頭花固定，前劉海不遮蓋前額。

床、床頭柜、被褥帶套、中單、桌椅、血壓計、聽診器、體溫計、治療車。

治療盤、生活用具、住院病人一覽表、住院卡、病員服、病歷夾、病歷一份、紅、蘭筆各一支、暖壺、水杯、指甲刀、門診病歷袋、電話、多普勒、耦合劑、洗手液、床尾、計時表。

一隊參賽隊病人：診斷：產婦。

二隊參賽隊病人：診斷：腦梗。

病人在入場時根據診斷做出與診斷相符的表情、步態，可與護士對話或者提出問題。

領隊到位——隊員到位——儀表符合要求——隊員準備整理用物（床為備用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比賽項目——領隊抽簽——隊員準備出場——（自我介紹：報告單位、科室、姓名）——舉手報告操作開始——護士入護辦室——接住院處電話——戴口罩——拿暖壺、生活用具、水杯、中單、病員服到病房——暖壺、水杯放于床頭柜上，生活用具、中單、病員服放在床尾的椅子上——把備用床鋪暫空床——鋪中單——病員服放于枕頭旁——生活用具放于床下尾部——護士回到護辦室——病人出場(門診護士和家屬陪同)——門診護士把病人及病歷袋交給病房護士——病房護士接待病人（與病人交流：你好感謝你選擇我院就診）——扶病人到病房——測量體重——為病人更換病員服——蓋好被子——修剪指甲——與病人溝通順便倒一杯水（您稍休息，我馬上為您做入院常規）——護士回到護辦室——填寫床頭卡、腕帶、入院病歷、住院卡，住院卡插于一覽表上——拿血壓計、體溫計、聽診器、多普勒、病歷、耦合劑、洗手液放于治療車上——推車到病房——測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、胎心（與病人溝通）——收體溫計——血壓計、體溫計放于治療車下層——洗手——介紹責任護士、管床大夫、醫院環境——解讀告知書并讓病人簽字——填寫評估表——病歷夾放于治療車上層——與病人溝通（您稍休息，有什么不舒服按床頭的呼叫器，我馬上通知您的管床大夫為你診療，感謝您的合作）——護士回到護辦室——畫t、p、r、bp、胎心——拿病歷夾通知大夫——報告完畢。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇十四

一年來，衛生院在市衛生局以及鎮黨委政府的正確領導和大力支持下，全國中藥先進單位創建工作順利驗收達標，整體中醫工作取得了較為滿意的成績。目前我鎮的中醫藥工作呈現著良好的局面，不論從認識上還是從具體工作上都有一個全面的提高。在突出抓好中醫工作硬件設施的同時，不斷和完善中藥工作的軟件質量建設，為迎接鄉鎮示范中醫科的創建，進一步作出了不懈的努力。

惠及千家萬戶，更好地滿足廣大群眾對中醫藥服務的需求。

積極推進中醫藥機構特色文化建設，在環境、建筑、服務和管理等方面體現了中醫藥文化特征，逐步實現院有文化、科有特色、醫有專長。通過多種形式，廣泛開展中醫藥科學文化普及教育，注重輿論引導，營造了全社會尊重、保護中醫藥傳統知識和關心、支持中醫藥事業發展的良好氛圍。

醫院定期進行中醫藥基礎理論知識學習，安排專業人員講課，并使之規范化、制度化，各科醫生均參加了聽課。利用村衛生室人員召開例會之際，安排了一些適當的中醫知識培訓，從而不斷提高中醫理論水平。

選送一批中醫藥人員外出進修學習，積極組織中醫藥學術講座，多渠道提升中醫藥人員業務水平。積極開展師帶徒活動，傳承好祖國醫學珍貴精粹。以提升自主創新能力、提高臨床療效為目標。派出部分西醫醫師出去進修中醫，回院后就開設中西醫結合門診。切實調動了中醫藥人員工作積極性，推動中醫藥事業發展。

對獨立的標準化中藥房，配備相應的中醫藥專業技術人員，并推廣和使用適宜中醫藥技術。實現將中醫藥規范建設向村衛生室延伸的計劃，積極開展中醫藥預防保健知識宣傳和上門服務，充分發揮中醫藥在家庭衛生、老年保健、疾病預防等服務工作中的作用。

今年加大了對中醫工作經費的投入，20xx年以來市衛生局分批相繼對我鎮中醫藥扶持補助經費專項撥款共計元（其中村級中醫補助元）。除對各衛生室的中醫設備器材購置投入分配外，根據我院實際需要，先后用于中醫小區、中醫病房建設的投入，添置更新了中藥廚2個、多功能理療機1臺、多功能腰椎牽引床1臺、科室空調等硬件設施，以及中醫藥適宜技術推廣、中醫預防保健、健康教育及科普宣傳等。堅持統一標準、規范建設、突出中醫特色的原則，加快基礎設施改造。從而改善了我院中醫藥基礎服務條件，保持中醫藥工作的連續性和可持續性發展。

在原有設施的基礎上，年初增添、更新了小型粉碎機、切片機等醫療設備，各村衛生室配備一定數量的中醫器材，所有衛生室配齊了針灸、掛圖、火罐等用品。爭取在下一年度進一步加大對中醫小區的投入。

專科建設。為使醫院的整體中醫藥工作開展得更好，特聘請了知名中醫醫師來我院常年開設中醫專科門診，不但提高了醫院的知名度，同時帶動全院的整體水平。

督促和指導村衛生室的中醫藥工作，充分發揮對村級醫務人員的業務指導與技術支持作用，使各村衛生室均能運用中醫基本知識對常見病，多發病正確診治，并能開展針灸、拔火罐等技術。并每月按時出一期中醫藥方面的黑板報，并及時更新。

加強中醫門診病歷、住院病歷的質量管理，中醫管理科人員經常深入科室，對中醫門診病歷、住院病歷、門診登記及處方書寫不定期進行檢查督促、指導，發現問題及時解決，從而達到中醫病歷和處方書寫符合規范化要求，中醫科診斷率和好轉率、治愈率較以前有較大的提高。中醫加工炮制已步入正常軌道，達到規范化要求，中藥飲片達360多種，中西藥、中草藥擺放整齊、收類有序，無霉變、蟲蛀。各村衛生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥，并能利用中醫或針灸理論為患者服務，同時還能積極開展中醫藥進行防病治病工作。

醫科創建工作為契機，采取積極有效的措施，不懈努力，更新觀念、開拓創新，不斷加強理論學習、增強實踐技能、開展新技術、注意人才培養與引進、合理分配中醫藥專業技術人力資源、引進先進診療設備、提高醫德醫風修養，為每一位傷病員服務，我院的中醫藥事業必將迎來新的發展機遇、技術層面必將更上一個新的臺階、為患者提供的中醫藥醫療服務必將更為優質而全面。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇十五

在護理部和科主任的領導下，產房全體工作人員的努力下，以病人為中心，提高醫療護理質量為核心，產房的工作取得了一定成績，順利通過_x醫院的驗收。在工作中力爭做到三好三滿意現總結如下：

一、工作成績。

20_年收治產婦_人，其中剖宮產_x例，順產_例，無痛分娩x例，新生兒_人，新生兒沐浴_人次，新生兒足篩查_例，聽力篩查_例，引產_例，搶救危重病人x例。

二、認真落實各項規章制度。

護理部重申了各級護理人員職責，明確了各類人員崗位責任制和護理工作制度堅持產婦和新生兒和用藥等的查對制度堅持床頭交接班制度。

三、加強醫德醫風建設。

繼續落實護士行為規范，在日常工作中落實護士文明用語掌握醫患溝通技巧，對新分配的護士進行崗前職業道德教育、規章制度、護士行為規范教育及護理基礎知識、專科知識、護理技術操作考核，合格者方能上崗。

四、提高護理人員業務素質。

對在職人員進行三基培訓和產科的專科培訓，每周學習一次并每月組織考試一次，平時不定期進行提問，在護理部組織的考試中產房工作人員多次取得好成績。嚴格實習生帶教。

五、加強了院內感染管理。

嚴格執行了院內管理領導小組制定的消毒隔離制度，產房每天紫外線消毒，并記錄，一次性用品及時毀形，集中處理，并定期檢查督促，每周對紫外線燈管用無水酒精進行除塵處理，并記錄，產房堅持消毒液拖地每日二次，每天用消毒液對墻壁臺面進行擦拭一次，無菌包內用化學指示劑，新生兒沐浴做到一人一盆一巾一消。

六、加強搶救物品和藥品的管理。

急救物品進行“五定”管理，儀器專人負責，定期保養，每天交接班人員檢查一次，做好記錄，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態。

七、存在問題。

個別護士素質不高，無菌觀念不強，實踐技能較差，產房護理人員不足上通宵夜班存在安全隱患，護士長參與排夜班存在部分管理不到位。

八、2021年產房工作計劃。

1、繼續嚴格認真執行各項規章制度。

2、繼續加強醫德醫風建設。

3、提高護理人員業務素質，加強新進護士的培養和實習生的帶教，必要時選派人員外出學習新技術新理念，如條件允許逐步開展無痛分娩。

4、加強了院內感染管理，和供應室協調好關系統一無菌包的管理。

5、繼續加強搶救物品和藥品的管理，保證搶救物品和儀器完好率100%。

門診病歷書寫指南（優秀16篇）篇十六

三個月的小金醫療支援工作已接近尾聲。小金的工作經歷是我人生中彌足珍貴的一次歷練，這里的一切給我留下了美好的回憶。在這段時間里江西指揮部、小金xxx門的領導以及我工作的中藏醫院的肖院長給予了我們無微不至的關愛，讓我們雖遠在他鄉卻仍感受著大家庭的溫暖，使我們能更快更好地適應小金生活投入工作。感嘆于小金山區人民生活的辛勞與淳樸，體會著江西與小金共建家園的同心協力，目睹著小金震后重建的更加美好的家園，我為能有機會參與、為樸實的小金人民貢獻自己一份力量而驕傲。在這三個月的時間里，與醫療隊戰友及中藏醫院的同事們共同努力下，在各方面均取得了一定成績，特總結如下：

中藏醫院一直以來沒有書寫門診病歷的習慣，他們僅有一本大冊子偶爾登記一下病人的姓名、性別、診斷及用藥，每個病人一行記錄。而對于需要長期復診的風濕病人，規范記錄病情變化、用藥時間、藥物變化等是非常必要的。因此，我和中藏醫院肖院長建議，印刷門診病歷本，規范記錄門診病歷。肖院長非常支持，很快，中藏醫院的門診就有了自己的門診病歷，而經過三個月的門診病歷書寫指導，門診醫生也有了規范書寫門診病歷的好習慣。

考慮到我們在中藏醫院只有短短三個月。在三個月內我們盡可能地多為就診的小金人民服務，但三個月后的小金患者還是需要他們自己的醫生來治療，因此提高中藏醫院的醫生自身醫療水平才是我們來的更高目的。因此，我們除了平時工作中言傳身教以外，還主動要求進行教學授課。

在三個月中，我和呼吸科陳國華副主任醫師堅持了每周2次的教學授課。風濕病方面分別講授了風濕病診斷與鑒別診斷、風濕關節病的診治、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、痛風、激素的臨床應用、骨質疏松癥等專題授課，呼吸系統方面由陳國華講授了機械通氣、copd、哮喘、肺心病、抗菌素的合理應用等。我們制作了ppt幻燈文件，插入大量豐富的圖片，講課內容豐富，并做到深入淺出，課后再和中藏醫院的醫生展開討論。通過三個月的教學授課以及日常工作中的指導，中藏醫院的醫療水平得到一定提高，尤其在常見風濕病的規范治療、藥物的毒副作用檢測方面有了較深刻的認識。

在小金風濕門診工作中，我發現這邊的風濕病人譜和我在省三甲醫院不完全一樣。在省醫院，我的風濕病人以系統性、多臟器損害的重病人為多，而在小金，以關節病為多、長期慢性勞損引發的軟組織風濕疼痛病人占了多數。根據這些特點，我將自己在長期工作總結出的風濕病特色治療——甲氨喋呤關節內液體松解術及水針治療，手把手地傳授給了長期在門診與我共同工作的羅建忠大夫。甲氨喋呤關節內液體松解術對于頑固性大關節滑膜炎有較好療效，在小金工作中，它已經成功治療了好幾例類風濕關節炎膝關節滑膜炎患者。望著不再需要拐棍扶持走路的患者，我倍感欣慰，并且希望更多的小金風濕患者此后能得到正規的治療。

口服藥物對軟組織風濕病的療效有限，且藥物副作用大，而水針治療安全有效。為了能讓中藏醫院更好掌握此療法，在小金工作之余，我爭分奪秒地撰寫了一本小冊子《水針治療在風濕性疼痛綜合征中的應用》。所幸，終于趕在臨走前編好，全書6萬多字，為了讓中藏醫院中醫出身的醫生能更好理解接受，該書是從中醫經絡俞穴角度出發，結合解剖知識撰寫的。編寫過程中，我也收獲不少，希望能和中藏醫院醫生共同進步，為小金風濕病人做得更多。

在小金工作的日子里，小金患者的信任與感激，讓我深刻地感受著作為一位醫生的責任與自豪。雖然我們就要回到江西，但我們和小金人民的友誼將一直持續，今后我還會和小金中藏醫院的同仁們共同學習交流，也將繼續為小金人民服務。