填寫低保申請書需要提供真實的個人信息和經濟狀況，以確保申請的公正性和合法性。以下是小編為大家整理的低保申請書實例，供大家參考和學習，希望能對大家填寫低保申請書有所幫助。

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇一

尊敬的領導：

我在201x年x月xx日因做鼻炎手術住進了監利縣人民醫院，先后將近花去醫療費xxxxx元。手術后效果太差，需要在次治療。現在都201x年xx月xx號了。情況沒有改善。每天睡覺堵一邊鼻子。導致睡眠非常不好。第2天人沒精神。渾身乏力。只想睡覺。卻睡不著。我是家里的主要勞動力。我不能從事體力勞動，勞動會心口痛。體力難以恢復。我還很年輕。還有很多路要走。一時之間，出現前所未有的困境，生活沒有了著落。父母都是農村人沒讀過什么書。母親無勞動能力無經濟來源。患有子宮肌瘤。糖尿病7年了。不能手術。沒話語權。經濟大權在父親手上。實在無法溝通。可能是經歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過敏性體質。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過冬衣服就沒穿暖和過。經濟權在父親手上。他不給錢。你拿什么買衣服。這病不會要命。卻是讓我生不如死。望被救助為謝!

此致

敬禮!

申請人：

20**年**月**日。

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇二

____學院：

________(學生本人姓名)系省(市、自治區)市(縣)______(村民委員會或居民委員會)人，__年考入貴校，其家庭(以下填寫申請人家庭經濟情況介紹)生活困難，父母在家務農，以種田養蠶為業，每月收入約300元左右，其哥哥在廣州某電腦學校工作，每月收入600元左右。__年秋季與其弟弟同時考上大學，家庭經濟收入少，無力支持其完成學業，擬申請助學貸款,望貴校予以資助。

特此證明。

經辦人：________。

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇三

我叫張桂娥，女，67歲，漢族，終身務農，現居交口鄉鋪上村。由于丈夫早逝，家境長期貧寒，現又逐漸衰老，早年長期過渡勞苦，致使現在老病纏身，胃病、關節炎時時困擾著我，已不能下田干生活。兒女雖已成家，但因為早期的單親家境，都讀書不多，沒有工作，沒有固定生活來源，只靠打零工維持著各自的基本生活，根本沒有能力照顧我。致使我現在生活非常拮據，醫藥費、生活費更是沒有保障。為此，我特向政府申請農村低保，請求政府幫助我解決我的實際困難，解決我的生活危機。望政府、村委及各級領導批準!

此致

敬禮

申請人：

____年x月x日。

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇四

民政部門：

本人xxx，女，xx族，現年xx歲，家住xxx村。

我于xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經遵義醫學院、重慶西南醫院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，xx年9月5日住進遵義醫學院，并于xx年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續治療費用也是個無底洞。

由于我家住農村，沒有什么經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經不堪重負，后續治療怎么辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!

此致

敬禮!

申請人：

20**年**月**日。

拓展閱讀。

何為大病醫療救助?

(一)農村五保對象;。

(三)城鄉居民最低生活保障對象;。

(四)享受民政部門定期定量生活補助的60年代精減退職職工;。

(五)享受民政部門定期撫恤補助的重點優撫對象;。

(六)總工會核定的特困職工;。

(七)城鄉低收入家庭成員。

二、救助形式。

大病醫療救助以“資助參合參保、基本診療費用減免、特殊門診定額救助、住院醫療救助、重病慈善救助”五位一體作為大病醫療救助方式，救助對象無需再實行個人申請、審核、審批，可直接納入城鄉醫療保險和醫療救助數據庫，全面實行基本診療費減免、醫療保險補償、醫療救助、個人自負“一單清”的同步結算服務。

三、申請資格。

個人申請提供以下材料：(1)醫療救助申請書;(2)戶口簿、申請救助人身份證;(3)農村(城鎮)低保證復印件;(4)申請救助人住院的出院證明、轉院證明;(5)住院醫療費用發票原件;(6)醫療診斷書、病歷復印件。

村(居)委會應當：(1)調查核實;(2)組織村(居)民代表評議;(3)符合條件的村(居)公示;(4)對不符合條件的返回申請人。鎮社會救助辦應當：(1)調查核實;(2)符合條件的返回村(居);(3)不符合條件的返回村(居)，并書面告知不符合條件的原因。

區民政局應當：(1)復核審批;(2)符合條件的返回村(居)公示;(3)不符合條件的逐級返回。經核實審查通過之后，對符合條件的發放對象發放救助金。

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2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇五

梁河縣民政部門：

我叫李xx，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。

醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助!

此致

敬禮!

人：李xx。

申請時間：x年x月x日。

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2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇六

xx民政部門：

本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫助為盼。

此致

敬禮!

申請人：

20**年**月**日。

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2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇七

尊敬的領導：

您好!我是申請人，生于1968年7月，民族漢，職業為務農，現居住于四川省—————。

我家有五口人，父親、妻子、兩個子女和我。我父親年事已高，常年多病;妻子又病魔纏身;兩個子女都在讀書，女兒在———學院讀大學，兒子在實驗中學讀高中。我常年辛苦在外通過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學費和生活費，對于我們這樣的普通家庭來說，每期巨額的學費已經是一個天文數字，總為它傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學，經常是東拼西湊，向這個親戚借一點，向那個親戚借一點，通過親戚支援，再加上自己辛勤勞動，勉強能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒不知不覺都念大學了，兒子都讀高中了，我現在發現自己肩上的擔子再也扛不起了。他們倆現在地學費和生活費大大超過了我的想象，女兒平均每期上學要五六千，兒子也要三四千，加起來每期差不多一萬元了，來算算我的收入，年收入不過五千啊，而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們順利上學，我都向銀行申請了一些貸款了。在我心中一直認為自己苦一點都無所謂，但是一定要讓子女完成學業，走出大巴上。

親戚朋友都勸告我和妻子，你和你妻子都出去打工吧!這樣能維持一下你們的生活，改善現在面臨地困境。

我謝謝了朋友的勸告，但是他們沒有想過我家里還有一位八十多歲高齡的老人，他需要我們贍養，自古以來我國都一個崇尚孝道的國度，我們家里一定要把它傳承下去，要給子子孫孫留一個好的榜樣。我的妻子又常年多病，不能在家太勞作，只能在家盡其孝道，她的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補貼家用。加之最近幾年自然災害頻繁發生，農作物大大減產，致使家里收入更少，子女學費和生活費以及家庭支出，使我家收支極不平衡，支出遠遠大于收入，使我家在經濟上陷入嚴重困難的'境地。

在我一籌莫展之時，不幸我看到幸福的希望，趕上以以人為本的協調的社會形態，黨的恩惠如同陽光一樣照耀著大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體，給予了弱勢群體以最大的生活保障。我經過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農村低保戶，希望獲得政府的補助，以此來度我家現在在經濟上面臨地困難境地，來幫助孩子們順利完成學業，實現他們的夢想，在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮!

申請人：__。

__年__月__日。

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇八

您好！我是xx鎮xx合作社xx村的一個農民，名叫xx，是個奔60的人了。在過去的漫長歲月里，我咬著牙根、噙著淚水一直過著貧窮拮據落魄潦倒的生活，循規蹈矩，安守本分，從沒有向別人向社會乞求過施舍和幫助。然而時至今日，年邁老態的我實在無法再繼續維系今后的家庭生活了，因為：

年輕時，家庭貧困，要照顧兄弟姐妹，沒有讀過書，是個連小學都沒上幾天的文盲，總是要照顧兄弟姐妹，因此耽誤了自己的終身大事，一直沒有娶到媳婦，父母也為此只分給我一間破舊低矮潮濕的磚瓦房，春來紛下雨，冬來總進風。我孤單只影、煢煢一身蜷縮在家徒四壁的屋里，痛苦和淚水、驚惶和無助、失落和悲傷、不幸和歧視伴隨著我走過了我最為悲涼的歲月。從到農業合作社再到包干到戶，農民都是靠雙手勤干糊口，不講究技能。因此我也一直沒有學到一項賺錢的本領，在那個年代，我勉強還可以安然過活。但，隨著社會的不斷進步，對人的技能要求也日益提高，像我這樣老態龍鐘毫無技能的人來講注定是社會的棄兒，難以在社會立足，也只有一輩子靠那三分地的收入來度日子，真是悲催啊！

雖然說“天有陰晴月缺，人有夕旦禍福。”但我好像只有月缺和禍至，總是三天隔五來病，厄運紛踏而至。村的木廠工作時，由于機械發生故障，不幸被機械鋸斷了左手的手指，喪失了正常的勞作能力；接著大腿又無端腫痛腐爛，要做植皮手術，走不了路，起不了床，在醫院足足住了半年，花光用盡了我本想用來建房子娶媳婦的積蓄，出院后，我成了“殘廢”，手指沒了，走路也一拐一拐的，不能工作，我為有靠撿垃圾廢品的收入來維持生活。生活苦不堪言啊！

上天不都憐惜苦難的人嗎？__年我在朋友的介紹下娶到了現在的妻子，我雖然身患疾病，身無分文，窮蛋一個，但她還是堅持要和我度過余生，我感激得熱淚盈眶，生活也燃起了希望和信心，累贅也好負擔也罷，我發誓再苦再累也要照顧好這個多病虛弱不能干重活的女人，并且合法領養了一個被父母遺棄的女嬰。因此我勤勞耕作，節衣縮食，用心經營這個隨時都會消亡的家庭。女兒要上學，我要看病，妻子也經常不是胃痛、脊椎痛就是關節炎、盆腔炎，靠我一人之力，簡直就是杯水車薪。所以我總是含著淚水，黑著臉皮向親戚朋友東借西湊過日子。女兒現在都十多歲了，還和我們擠在同一張床上睡覺，逢年過節，想加點魚肉，買件御寒的新衣，都成了難以企及的奢望，那種凄涼真的痛徹心扉，心如刀絞。

我的心在劇痛在滴血，我一家三口就蜷縮在這間破舊低矮潮濕的磚瓦房里，任憑寒冬冷雨從四面八方無情襲擊和蹂躪，我在指責責備自己無能的同時，我的心也在真誠地向各位領導呼叫：在我們一家自強自立的同時，依然需要社會的關懷和照顧。懇切希望領導體恤，為我們一家雪中送碳，伸出援助之手，解燃眉之急。我相信在這個“以人為本”的和諧社會，黨的惠民政策一定會向我們這些弱勢群體傾斜，我的低保申請也會得到批準，那我們將不勝感激。

最后，祝各位領導身體健康，工作順利，家庭幸福。我們一家一定會以踏實的行動，感恩的品質，文明的形象來報答社會，感謝各位領導的幫忙。謝謝您們了！

此致

敬禮！

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇九

尊敬的領導:。

您好!

我叫xxx，戶籍為xxx，現年xx歲，體弱多病，20xx年病休至今。此刻我離異孩子跟我，孩子正在上高中，家里嚴重透支，此刻生活舉步維艱。我(上有年邁的父母需要贍養，)(不知是否屬實，如果有就寫上)，下有尚未成人的兒子要撫養，自我也的'經常看病吃藥，全家人的生活讓我十分的揪心，不明白怎樣辦才好。幸好，聽說我們的這種狀況能夠申請低保，所以我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我相信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!

此致

敬禮！

日期：

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇十

尊敬的縣領導：

您好!

我叫xx，女，現年xx歲，現住xx小區。xx年我們夫妻雙雙從xx下崗，為了生存我們從小商小販做起。通過多年艱辛的打拼去年在城北買了一塊場地準備開公司，天有不測風云就在買完場地第二天老公在醫院查出肺癌。創業補貼申請書范文。花掉幾十萬到后來還是人去錢空。

現在孩子上大學所有的重擔壓在我一個柔弱女子肩上已壓得我搖搖欲墜趴到在地……悲痛過去挺起腰身還得往前走。今年一股做氣把場地建成，花掉100萬左右，也花掉我全部的`積蓄。

我經商的道路是泥濘的、曲折的、坎坷的、富有傳奇色彩。我去過北京市場賣過綠豆，走過河南進過面粉，闖過山東送過紅干椒……蒼天不負有心人，最后三次飛往南方，終于把瓜子市場的銷路打開。南方的幾大城市凡是做過瓜子的老板幾乎都知道xx縣有一個假小子xx瓜子大王的稱號。也造福了xx的一方百姓。

最后請求縣領導資金方面給以幫助。謝謝。

此致

敬禮!

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇十一

尊敬的領導：

我叫xx，是xx省xx鎮xx組的農民，家中有四口人，現在居住在xx路自家的房子里，房屋是多年前自己動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。

我的家庭主要情況如下：

我本人，劉xx，1956年生，由于原來家境貧寒，小學只讀了五年。慢性支氣管炎哮喘病，常年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。

妻子，周xx，1962年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的經濟來源。

大女兒，劉xx，1991年出生，現就讀于安順學院，依靠助學貸款與學校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費用。

小女兒，劉xx，1997年生，就讀于黔西二中，無工作無收入，從小體弱多病。

由于我和我妻子年紀大了，干不動農活，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱。特請求政府給我解決實際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領導們能體察和批準。

此致

敬禮!

申請人：

申請日期:××× 年× 月×日

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇十二

您好!我是申請人，生于19xx年7月，民族漢，職業為務農，現居住于四川省xxxxx。我家有五口人，父親、妻子、兩個子女和我。我父親年事已高，常年多病;妻子又病魔纏身;兩個子女都在讀書，女兒在xxx學院讀大學，兒子在實驗中學讀高中。

我常年辛苦在外通過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學。

費和生活費，對于我們這樣的普通家庭來說，每期巨額的學費已經是一個天文數字，總為它傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學，經常是東拼西湊，向這個親戚借一點，向那個親戚借一點，通過親戚支援，再加上自己辛勤勞動，勉強能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒不知不覺都念大學了，兒子都讀高中了，我現在發現自己肩上的擔子再也扛不起了。他們倆現在地學費和生活費大大超過了我的想象，女兒平均每期上學要五六千，兒子也要三四千，加起來每期差不多一萬元了，來算算我的收入，年收入不過五千啊，而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們順利上學，我都向銀行申請了一些貸款了。

在我心中一直認為自己苦一點都無所謂，但是一定要讓子女完成學業，走出大巴上。親戚朋友都勸告我和妻子，“你和你妻子都出去打工吧!這樣能維持一下你們的生活，改善現在面臨地困境。”我謝謝了朋友的勸告，但是他們沒有想過我家里還有一位八十多歲高齡的老人，他需要我們贍養，自古以來我國都一個崇尚孝道的國度，我們家里一定要把它傳承下去，要給子子孫孫留一個好的榜樣。我的`妻子又常年多病，不能在家太勞作，只能在家盡其孝道，她的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補貼家用。

加之最近幾年自然災害頻繁發生，農作物大大減產，致使家里收入更少，子女學費和生活費以及家庭支出，使我家收支極不平衡，支出遠遠大于收入，使我家在經濟上陷入嚴重困難的境地。在我一籌莫展之時，不幸我看到幸福的希望，趕上以“以人為本”的協調的社會形態，黨的恩惠如同陽光一樣照耀著大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體，給予了弱勢群體以最大的生活保障。我經過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農村低保戶，希望獲得政府的補助，以此來度我家現在在經濟上面臨地困難境地，來幫助孩子們順利完成學業，實現他們的夢想，在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇十三

尊敬的xx鎮政府及民政部門領導：

我xxxx，男，漢族，現年18歲，xx村五組人，現居住于xx村街上五組。

我自兩年前患腎病以來，一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。xxx年7月份以來，經常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為嚴重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來，先后到興義市醫院、黔西南州醫院住院及昆明解放軍總醫院治療，現已用去一萬二千八百元之多，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負債務，特向民政部門申請醫療救助為謝！

此致

敬禮！

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇十四

尊敬的.上級領導：

我叫xx，現年xx歲，家住xx鄉xx村xx組。本人于xx年至xx年任xx村村長，xx年至xx年任xx村支部書記，在任期間，我領導組織全體村民修筑了進村公路；領導組織全體村民架設高壓電線進村進寨；組織全體村民擴建池塘，解決了當時頭等三大難的交通問題、通電問題、農田灌溉問題，為集體事業忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。然而，我不幸在xx年患坐骨神經疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當年年底主動辭職，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。如今，我病情不見好轉還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經不能再下田地干活，喪失了基本的勞動能力；不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

此致

敬禮！

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇十五

尊敬的上級領導：

我叫xx，現年62歲，家住xx鄉xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長，1988年至1992年任xx村支部書記，在任期間，我領導組織全體村民修筑了進村公路;領導組織全體村民架設高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘，解決了當時頭等“三大難”的交通問題?x通電問題?x農田灌溉問題，為集體事業忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。

下田地干活，喪失了基本的勞動能力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現在連平時控制病情的.藥都只好停了。

幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

致

敬禮

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

2023年低保救助個人申請書（模板16篇）篇十六

尊敬的上級領導：

你好！

我叫xxx，是xx省xx鎮xx組的農民，家中有四口人，現在居住在惠民路自家的房子里，房屋是多年前自己動手建的，住房面積為xx左右平方米。我家月收入只有xx元，還要撫養兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，劉xx，xx年生，由于原來家境貧寒，小學只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。

妻子，xx，xx年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的經濟來源。

大女兒，xx，xx年出生，現就讀于xx學院，依靠助學貸款與學校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費用。

小女兒，xx，xx年生，就讀于xx二中，無工作無收入，從小體弱多病。

由于我和我妻子年紀大了，干不動農活，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經斟酌之后，我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領導們能體察和批準。

我相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

此致

敬禮！

申請人：

日期：